Článek
Hned na úvod je třeba říct, že návrh dostál očekáváním, která jeho autoři od prvního dne po loňských sněmovních volbách vyvolávali. Přinejmenším v tom smyslu, že nejde o žádné kosmetické a parametrické úpravy. Pokud – a je to veliké „pokud“ – novela projde plus minus tak, jak je navržena, změní se ve vnitřním fungování zdravotnictví dost zásadně opravdu hodně věcí.
Je logické, že největší pozornost si zatím získala myšlenka vyplácet pacientům nad 45 let, kteří absolvují všechny preventivní prohlídky a screeningy, na něž mají nárok, přímou finanční odměnu, a to automaticky, bez nutnosti podávat jakoukoli žádost. Má jít o částku od 500 do 1500 korun, záleží na rozhodnutí konkrétní zdravotní pojišťovny.
Tento krok na sebe jistě strhne kromě mediální pozornosti také velký kus politické debaty. Bude se řešit, nakolik to bude účinné (nevíme), kolik to bude stát (nevíme) a proč mají pojišťovny tyto odměny vyplácet ze základního fondu a nikoli z fondu prevence.
Náklady budou zajímavá otázka – důvodová zpráva k novele vypočítává, že pokud by se odměna vyplácela dnes, měl by na ni nárok zhruba milion pojištěnců, kteří mají „splněno“, takže podle výše odměny by se celkové náklady pohybovaly mezi 550 miliony a 1,65 miliardy korun. To není málo, navíc se předpokládá, že motivační odměna má účast na prevenci znatelně zvýšit, tudíž náklady budou skoro jistě významně vyšší. Na druhé straně, pokud by účast na screeningu skutečně stoupla, mělo by to ve střednědobém výhledu snížit poptávku po nákladné péči, čímž vzniknou znatelné úspory.
Novela „osmačtyřicítky“, jak zákonu o veřejném zdravotním pojištění rádi říkají zdravotničtí insideři, ale obsahuje mnoho dalších změn, které mohou mít – přinejmenším krátkodobě – na systém daleko větší dopad.
„Vyhazov“ politiků z VZP…
Velmi zajímavý bude přesah do zákona o Všeobecné zdravotní pojišťovně a politická debata o zrušení 27 teplých míst ve správní radě největší zdravotní pojišťovny VZP.
Třicetihlavá správní rada byla dosud vybírána čistě politicky – deset členů si vybírala vláda, dvacet volili poslanci. Fungovalo to tak 20 let (jde o odkaz někdejšího ministra Davida Ratha) a o místa ve správní radě VZP bývala po volbách vždycky rvačka.
Adam Vojtěch chce nyní správní radu největší pojišťovny redukovat na devět členů, přičemž pouze tři z nich by vybrala vláda. Další tři by nominovali zaměstnavatelé a zbylé tři by přímo volili klienti pojišťovny.
Role vlády by zůstala poměrově zachována (vybere třetinu členů rady), ale vypoklonkování poslanců nepochybně vzbudí nevoli napříč spektrem. Jde ale jenom o srovnání podmínek – stejným klíčem jsou voleny správní rady všech šesti zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven.
...i konec lobbingu na ministerstvu
Zcela zásadním, byť laicky hůře uchopitelným opatřením je změna procesu, v němž se zdravotní pojišťovny a zástupci poskytovatelů péče (nemocnic a lékařských profesí) dohadují na cenách péče. Dosud to fungovalo často velmi formálně – zástupci pojišťoven a poskytovatelů se sešli, zjistili, že mají úplně odlišné představy, řízení ukončili nedohodou a vyrazili netransparentně lobbovat na Ministerstvo zdravotnictví. Ministr má totiž obří moc vydat takzvanou úhradovou vyhlášku, která může úhrady nastavit bez ohledu na cokoli úplně libovolně.
To by mělo skončit. Ministerstvo sice bude vyhlášku vydávat dál, ale jen jako nosič dosažených dohod. Kdo se v dohodovacím řízení nedomluví, skončí v rozhodčím řízení, v němž už se bude hrát nikoli o celý koláč zdravotního pojištění, ale jen o to, co z něj zbylo po odečtení dosažených dohod - takže manévrovací prostor bude mnohem menší.
Ministerstvo tím chce de facto vyšachovat samo sebe z dohodovacího řízení, přenechat dominantní roli dohodám pojišťoven a poskytovatelů a zůstat jen u role koordinátora jednání a jakéhosi doporučujícího hlasu ohledně základních priorit nebo finančních koridorů, v nichž se lze pohybovat. To zase souvisí s tím, že výsledná úhradová vyhláška bude muset být ze zákona vyrovnaná, tedy nesmí ukládat pojišťovnám vyšší výdaje, než jsou odhadované příjmy systému.
Navíc by se z dosavadního dohodovacího řízení, v němž se mezi březnem a zářím daného roku rozhodlo o úhradách na rok příští, měl stát kontinuální proces s víceletým výhledem. Pro vnějšího pozorovatele to asi bude méně přehledné, ale systémově dává smysl, aby poskytovatelé věděli, co se od nich očekává za tři nebo pět let.
Posílené pojišťovny by zároveň měly získat společnou datovou, analytickou a servisní organizaci. Tou by se měla stát již existující Kancelář zdravotního pojištění, která dosud fungovala spíš na dobré slovo, přestože přes ni tekly miliardy korun za přeshraniční úhrady péče. Jako v zákoně ukotvená organizace by KZP mohla a měla zajišťovat pro pojišťovny nejen takzvané sdílené agendy (jako právě vyjednávání se zahraničními partnery), ale také společné nákupy, vedení Centrálního registru pacientů nebo práci na indikátorech kvality.
Je to všechno trochu nudné čtení, vesměs jde o věci, které nejsou při prvním pohledu na zdravotnictví vidět. Jsou to ale změny, které by mohly dost zásadně posunout motivace ministerstva, pojišťoven i poskytovatelů péče směrem k efektivitě a kvalitě péče.
Nebude-li na konci dne o úhradách rozhodovat jedno ministerské razítko, omezí se motivace přesouvat jednání o cenách do neprůhledného lobbingu za zavřenými dveřmi ministerské kanceláře. Pokud bude muset být jednání o úhradách průhlednější, budou v něm muset hrát na obou stranách větší roli tvrdá data a ukazatele kvality a efektivity péče – z toho může nakonec těžit pacient.
Nejtěžší souboj teprve přijde
Omezí-li ministerstvo svou (politickou) roli v celém procesu, klesne motivace napálit výdaje systému bez ohledu na jeho příjmy, což je proces, který v minulém volebním období vedl k vyčerpání veškerých rezerv a nesmyslné kumulaci peněz na účtech velkých nemocnic. To by mělo zajistit lepší udržitelnost systému do budoucna. Teoreticky.
Všechno totiž záleží ještě na tom, jak celá velká novela dopadne, až se na ni ve Sněmovně vrhnou poslanci. A možná – jak jsme to viděli v případě očkování v lékárnách – bude stačit, až si novelu přečtou koaliční partneři.
Vojtěchovi lidé na ministerstvu odvedli kus poctivé legislativní práce, ale koaliční vyjednávání je úplně jiná disciplína. To, co nyní Vojtěch navrhuje, je ve srovnání s očkováním v lékárnách asi stokrát komplikovanější věc, v níž se dá udělat tisíckrát víc chyb – věcných i politických.
Jakkoli má celá změna silné ideové a koncepční zázemí (Vojtěchův náměstek Ladislav Švec strávil koncepčními úvahami a debatami nad reformou zdravotnictví několik posledních let), její přežití závisí na vůli koaličních partnerů, sněmovní většiny a v neposlední řadě také na podpoře Andreje Babiše.
Premiér sice v poslední době vyjadřuje Vojtěchovi podporu, ale jeho vnímání zdravotnictví se omezuje na beton a fikané přístroje. O materii, kterou mu ministr nyní předloží, nemá nejmenší ponětí a Vojtěchovy přesvědčovací schopnosti budou nakonec tím, co o osudu reformy zdravotnictví rozhodne. Snad to dopadne lépe než s očkováním v lékárnách.
