Článek
Článek si také můžete poslechnout v audioverzi.
Čtete ukázku z Vizity – newsletteru Martina Čabana plného postřehů o českém zdravotnictví a jeho přesazích do politiky. Pokud vás Vizita zaujme, určitě se přihlaste k odběru!
Poslední čísla zatím máme z konce letošního března, kdy na takzvaných základních fondech (to jsou ty největší, z nichž se posílají úhrady zdravotních služeb) měly pojišťovny dohromady 14,7 miliardy korun. Zaujme především srovnání – na konci loňského března to bylo přes 17 miliard, na konci března 2023 dokonce skoro 26 miliard.
Zajímavý je i pohled do preventivních fondů – to jsou ty, z nichž se hradí preventivní a bonusové programy pro klienty a které by podle „zdravotní ústavy“ ministra Vlastimila Válka měly až šestkrát posílit, aby Češi začali brát prevenci skutečně vážně. Na těchto „fondech prevence“ bylo koncem března celkem 1,6 miliardy, zhruba o třetinu méně než před dvěma lety ve stejnou dobu.
V důsledku to znamená, že pojišťovny přijdou na jednání se zdravotníky s nabídkou, že jim za péči v příštím roce zaplatí víceméně stejně jako letos, a i to bude docela úspěch. Potom nastane obvyklý pláč a skřípění zubů a pak to buď nějak dopadne, nebo se těsně před volbami všichni obrátí – poskytovatelé péče s nadějí, zdravotní pojišťovny s hrůzou – k Ministerstvu zdravotnictví a budou čekat na jeho úhradovou vyhlášku.
Šance zástupců jednotlivých segmentů péče je těžké odhadovat dopředu. Třeba ambulantní specialisté už letos přednesli dost pádných argumentů o svém existenčním ohrožení, a pokud by jejich dieta měla pokračovat, mohlo by to mít skutečně vážné dopady. Na základě některých dat lze nicméně soudit, které segmenty by mohly mít pozici v jednáních poněkud slabší. Mám na mysli nemocnice.
Je to něco přes rok, co jsem se ve Vizitě věnoval hospodaření velkých fakultních nemocnic. Z těch se během covidového období staly z různých důvodů vysoce ziskové subjekty. Všude tam, kde se po léta počítalo se ztrátami nebo nulovým součtem nákladů a výnosů, se najednou objevily stamilionové zisky. Po odeznění pandemie se tento trend nezměnil.
Rok 2024 byl dokonce pro 12 fakultních nemocnic v úhrnu rekordní. Dohromady dosáhly zisku 5,6 miliardy korun. Meziročně to představuje nárůst zisku o 30 procent, a je to dokonce ještě o necelých 200 milionů korun víc než ve zlomovém roce 2020, kdy do nemocnic mířily mimořádné příspěvky kvůli různým covidovým kompenzacím.
Když jsem loni o tomto trendu napsal, tehdejší ředitel motolské nemocnice a šéf Asociace nemocnic ČR Miloslav Ludvík mi vlídně, ale důrazně vysvětloval, že hospodaření nemocnic je složité a že jestli existuje relevantní údaj o jejich finanční situaci, pak je to mnohem spíše zůstatek na účtu na konci roku než klasický hospodářský výsledek.
Inu, i to je zajímavý pohled. Podle dat Monitoru státní pokladny činil souhrnný zůstatek na běžných účtech 12 sledovaných fakultních nemocnic na konci roku 2019 7,3 miliardy korun. Na konci roku 2021 už to bylo 11,8 miliardy korun a na konci rekordně ziskového roku 2024 leželo na běžných účtech dvanácti velkých špitálů dohromady 18,5 miliardy korun.
To už jsou makroekonomicky významná čísla. Všiml si toho i analytik Národní rozpočtové rady Daniel Bárta, který na síti X mluvil o „další nerovnováze v rámci veřejných rozpočtů“. Upozornil, že jde o podobnou nerovnováhu, jakou vidíme ve vysoce deficitním hospodaření státu a vysoce přebytkovém hospodaření obcí a měst.
Je to správný postřeh, ale podobně jako v případě obcí nemá tato nerovnováha úplně jednoduchá řešení.
Na první pohled je to celkem jasné. Například – 18,5 miliardy korun, tedy úhrnný zůstatek na běžných účtech 12 fakultních nemocnic, je o půldruhé miliardy víc, než v roce 2023 vydaly zdravotní pojišťovny na veškerou stomatologickou péči. Kompletní gynekologická péče v roce 2023 by se do této částky vešla třikrát, a ještě by trochu zbylo. V cenách roku 2023 by částka 18,5 miliardy pokryla zhruba dvě třetiny nákladů na veškerou péči praktických lékařů.
Tady je samozřejmě potřeba trochu přibrzdit. Částka 18,5 miliardy totiž představuje zhruba 14,6 procenta celkových příjmů 12 sledovaných nemocnic za rok 2024. Což může působit jako vcelku rozumná, byť velkorysá investiční či provozní rezerva. Zároveň víme, že vnitřní dluh na infrastruktuře nemocnic se počítá ve vysokých desítkách miliard, takže případné přebytky opravdu je za co utrácet.
Jenže tady narážíme na další problémy. Náhlá ziskovost velkých nemocnic vznikla spontánně bez hlubšího plánu. Český systém s takto silně plusovým hospodařením nemocnic nikdy nepočítal, tudíž neexistují žádná jasná pravidla, která by určovala využití miliardových přebytků.
Nejde o to, že bychom se měli bát, že ty peníze někam zmizí. Problém je v tom, že nemocnice mají omezené možnosti i kapacity tyto prostředky rozumně ukládat, tudíž je ponechávají na běžných účtech, kde je bezútěšně ohlodává inflace.
Zároveň se jedná o peníze, které zdravotní pojišťovny vynaložily na úhradu zdravotních služeb pro své klienty. Tudíž je přinejmenším sporné, zda je systémově správné používat právě tyto prostředky na opravy chodníků a nemocničních fasád. To, že se tyto opravy obvykle provádějí skrze investiční dotační tituly, má docela dobré důvody (a také rizika, jak se čas od času bolestivě dozvídáme).
Celý problém je tedy poměrně složitý a zasloužil by si pečlivou rozvahu. Na jedné straně je nesmysl peníze nemocnicím jakkoli „znárodňovat“, na druhé straně miliardy veřejných peněz „hnijící“ na běžných účtech nemohou těžce finančně zkoušené zdravotnictví a deficitní zdravotní pojišťovny nechat zcela v klidu. Nikdo nechce návrat předcovidových časů, kdy se část nemocnic plácala v červených číslech a jednou za čas stát utratil pár miliard na umělé oddlužení.
Pravděpodobným vyústěním bude nabídka nulového nebo zcela minimálního růstu úhrad pro nemocnice s argumentem, že případné nedostatky mohou vykrýt ze svých nemalých rezerv. Úplně stejně, tedy solidními rezervami pojišťoven, se ostatně argumentovalo při schvalování deficitních úhradových vyhlášek v minulých letech. Pojišťovny tedy mohou cítit, že přišel „čas odplaty“.
Jenže to se může zase nemile dotknout menších nemocnic, které na rozdíl od těch velikých nevydělaly tolik ani na covidu, ani na následném rozmachu úhrad za centrovou péči a sofistikované léky, takže trend přelivu peněz z pojišťoven do velkých nemocnic ve svých účetních knihách nezaznamenaly.
Není ambicí Vizity vymyslet pro tuto situaci univerzální řešení. Je ale zjevné, že zdravotnický systém je ve stále větší nerovnováze a potřeboval by jistou kalibraci, kterou bude mít v rukách příští ministr zdravotnictví.
Buď se může odvážně postavit do jejího čela a řídit ji (při vědomí vlastního obřího střetu zájmů v pozici zřizovatele fakultních nemocnic), anebo se může (neméně odvážně) z procesu maximálně stáhnout a nechat vyvážení na pojišťovnách a poskytovatelích. Obojí by mohlo dávat smysl.
Co smysl nedává, ale zároveň to také vyžaduje nejméně odvahy, je spoléhat na status quo a trpně přihlížet, jak se nerovnováhy ve zdravotnictví zvětšují a prohlubují a jak peníze stále častěji a častěji nejsou zrovna tam, kde by byly opravdu potřeba.
V plném vydání newsletteru Vizita toho najdete ještě mnohem víc, včetně zajímavých tipů na čtení z jiných médií. Pokud chcete celou Vizitu dostávat každé druhé úterý přímo do své e-mailové schránky, přihlaste se k odběru.
