Hlavní obsah

Spor o biologickou léčbu: Lékařka ji doporučila, pojišťovna nezaplatí. Žena s rakovinou platí ze svého

Eleni Zíková se léči s karcinomem prsu. Onkoložka jí doporučila přidat k léčbě biologický přípravek. Ten ovšem proplácejí jen některé pojišťovny. A jen v některých případech. (Video: Barbora Kalátová, Seznam.cz)

Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) opakovaně odmítla žádost čtyřiapadesátileté ženy o proplacení bioléčby, již jí doporučilo několik onkologů. I Ministerstvo zdravotnictví připouští, že systém hrazení preparátů, které využívají imunity organismu, nefunguje. Někdy a některé pojišťovny zaplatí, jindy ne.

Článek

Eleni Zíková je čtyřiapadesátiletá dětská doktorka. V únoru si sama nahmatala nádor v levém prsu, na konci března jí byla diagnostikována rakovina. Má tři děti a v jejich rodině nikdo podobným onemocněním netrpěl.

„Jde o hormonálně senzitivní karcinom prsu, jeho buňky mají nízkonádorovou aktivitu, a proto se léčí hormonálně,” vysvětluje Zíková s tím, že jí byla doporučena hormonální léčba, kterou okamžitě podstoupila.

Obrátila se také na docentku z onkologické kliniky na Karlově náměstí. Ta provedla ještě další vyšetření, jehož výsledky prezentovala na semináři před odborníky. „Tam mi navrhli, abych k této hormonální léčbě přidala lék palbociclib, a to je právě ta biologická léčba,” říká Zíková s tím, že hned na semináři byla lékaři upozorněna na riziko neproplacení tohoto léku ze strany pojišťovny. „Ač je tento lék v České republice schválený k distribuci, tak se pojišťovny nedohodly na úhradě se státním ústavem a s Ministerstvem zdravotnictví.”

Onkologická klinika na základě § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění požádala všeobecnou zdravotní pojišťovnu o bioléčbu jako doplněk k léčbě hormonální. Pojišťovna ale zaslala docentce, která žádost podávala, zamítavé stanovisko.

Samotná Zíková se ho domáhala přímo na VZP, protože se proti rozhodnutí chtěla odvolat. „Po velkém naléhání mi byl bohužel zaslán jen výňatek z tohoto rozhodnutí, kde bylo odůvodnění, že se mám nejprve léčit hormonální terapií a v případě selhání chemoterapií,“ cituje Zíková a dodává, že podle onkologů by jí chemoterapie jen ničila zdraví a nepřinesla by žádný výsledek.

Rozhodnutí VZP o zamítnutí žádosti.

Postup pojišťovny považuje Zíková za příšerný a nemorální, a tak se proti němu odvolala. I napodruhé ale obdržela zamítavé stanovisko.

Zíková kontaktovala zhruba sedm onkologů a po konzultaci s nimi si bioléčbu hradí na vlastní náklady už tři měsíce. Vyšla jí zatím na zhruba 200 tisíc korun.

A s žádostí o proplacení bioléčby se chce v průběhu října obrátit na VZP znovu. Tentokrát vyzbrojena novými výsledky vyšetření. „Věřím, že pojišťovna půjde trochu naproti, když dnes veřejně deklaruje, že biologická léčba je dostupná všem nebo že se chtějí dohodnout a individuálně posuzovat jednotlivé stavy pacientů,“ doufá Zíková.

Nefungující systém v České republice přiznává v rozhovoru pro Seznam Zprávy i náměstek Ministerstva zdravotnictví pro zdravotní péči Roman Prymula. „My chceme do budoucna systém, který bude identický pro všechny pojišťovny. V tuto chvíli se může stát, že naprosto identický případ jednou pojišťovnou hrazen je a druhou hrazen není. Současně tu máme přístup, který není úplně optimální,“ připustil.

Eleni Zíková se nyní cítí dobře a nadále vykonává své povolání, což by při klasické chemoterapii nezvládla. Každý den užívá dvě tablety zhruba ve stejný čas.

Seznam se s otázkami na tento případ obrátil na Všeobecnou zdravotní pojišťovnu. Ta informace o konkrétních klientech nebo způsobu léčby ze zákona neposkytuje. Mluvčí pojišťovny ale zaslal odpovědi týkající se schválení úhrady nebo týmu, který o osudu klientů rozhoduje a s jehož stanovisky nebyla Zíková spokojená.

„Většinu rozhodnutí, a zejména ta problematická, necháváme posoudit špičkovými odborníky z daných oborů, kteří rovněž pracují na špičkových klinických pracovištích a VZP je využívá pouze na částečný úvazek jako revizní lékaře. Ve zvláště komplikovaných případech není výjimkou, že VZP ČR žádá o stanovisko příslušné lékařské odborné společnosti, což jsou nejvyšší odborné autority v daném oboru v rámci ČR,“ uvedl mluvčí VZP Oldřich Tichý.

Tým se podle Tichého skládá z lékařů různých odborností, farmaceutů a často i právníků. Jejich počet se různí dle typu žádosti, na jedné se může podílet i šest lékařů. Odvolání potom řeší i ředitel odboru zdravotní péče příslušné regionální pobočky VZP ČR.

Doporučujeme

Reklama