„Při včasném záchytu je z 99,9 % vyléčitelná.“ I tak umírají tisíce lidí

Onemocnění rakovinou tlustého střeva a konečníku se posouvá do mladších ročníků, stát tak po více než 20 letech posouvá hranici pojišťovnami hrazeného screeningu kolorektálního karcinomu. Až do konce loňského roku zahrnoval lidi starší padesáti let. Od letošního ledna si ale na preventivní vyšetření může bezplatně zajít už i pětačtyřicátník – a to buď na test na přítomnosti krve ve stolici (jednou za dva roky), nebo na kolonoskopii (jednou za deset let).

Z dat Národního screeningového centra ovšem vyplývá, že na screening přijde ani ne třetina z těch, kteří na něj mají nárok. „Screening je potřeba, i přestože člověk nemá žádné potíže. Protože zpravidla pokud pacient cítí, že je něco špatně, často už se jedná o pokročilé stádium onemocnění,“ říká Igor Kiss, přednosta kliniky komplexní onkologické péče a vedoucí týmu pro nádory zažívacího traktu v Masarykově onkologickém ústavu v Brně (MOÚ).

Rakovina tlustého střeva a konečníku patří v České republice mezi nejčastější nádorová onemocnění. Lékaři ji ročně odhalí u více než 7100 lidí, přes 3 tisíce na něj umírá. Včas odhalený potenciální problém přitom znamená téměř jistotu vyléčení, zatímco u pokročilejších stádií je šance na vyléčení výrazně nižší.

Smyslem screeningu je zachytit nádor v časném stádiu onemocnění, kdy nepůsobí klientovi žádné příznaky, ale také zachytit přednádorové změny – polypy. Ty lékaři najdou u jednoho z deseti lidí, kteří na preventivní screening přijdou, a pokud jsou při kolonoskopii odstraněny, ke vzniku kolorektálního karcinomu už vůbec nemusí dojít. „To je ten největší paradox. Nechápu proto to relativně malé procento těch, kteří na screeningové vyšetření chodí,“ dodává Kiss.

Až 40 % rakovin je považováno za onemocnění, kterým je možné prevencí předcházet. Kolorektální karcinom do této skupiny patří také, shodují se odborníci včetně Igora Kisse z MOÚ, který v rozhovoru pro Seznam Zprávy problematiku přibližuje.

Rakovina tlustého střeva a konečníku patří k nejčastějším onkologickým onemocněním v Česku. Čím to je? Je na vině například horší životospráva?

Základním problémem kolorektálního karcinomu je nevyváženost mezi energetickým příjmem a výdejem. Máme se dobře, máme dostatek jídla, málo se hýbeme a hodně času strávíme u počítačů a mobilů, i děti mají ve škole méně pohybu. To je nicméně vidět i na křivkách toho, jak narůstá výskyt obézních dětí. Stravovací návyky a energetický příjem, to všechno s tím souvisí. Dalším faktorem je složení stravy.

Účast na screeningu je ani ne třetinová. Čím si to vysvětlujete? Je to neinformovanost nebo třeba strach?

Vůbec netuším, v čem problém vězí. Odebrat vzorek stolice a přinést ho praktikovi je přeci bez problému. Kolonoskopie už je samozřejmě invazivnější vyšetření, nicméně také relativně bezproblémové. Ne každý se samozřejmě hrne do vyšetření, kde mu do konečníku zavedou endoskop, ale nevidím důvod, proč neodebrat vzorek stolice (TOKS), když to může zachránit život.

Existuje nějaká forma „domácí kontroly“, příznaky, kdy člověk vycítí, že je něco špatně, nebo je jednoduše nutná prevence ve formě screeningu?

Je potřeba jít na screening. Protože zpravidla pokud člověk cítí, že je něco špatně, často už se jedná o pokročilé stádium onemocnění. To je právě ta zrada, na kterou v praxi narážíme.

Ptáme se klientů, kteří s diagnózou přicházejí, jestli na screeningu byli, nebo nebyli, protože pátráme, proč přicházejí až v pokročilém stádiu. Právě to, že se cítili dobře a nevnímali žádné potíže, dostáváme jako nejčastější odpověď. Je opravdu potřeba, aby se to zachytilo, než se choroba projeví. Ve chvíli, kdy má pacient symptomy onemocnění, tak už často značí lokálně pokročilé nebo metastatické onemocnění.

Věková hranice screeningu hrazeného zdravotní pojišťovnou se na začátku letošního roku snížila o 5 let. Znamená to tedy, že se onemocnění posouvá do mladších věkových kategorií?

Data z České republiky skutečně ukazují nárůst výskytu i u mladších věkových kategorií, právě od těch 45 let. Zároveň ale nelze říct, že by se onemocnění jako celek výrazně přesouvalo do nižšího věku – u nejstarších věkových kategorií, zhruba od 70 až 75 let výše, zůstává incidence dlouhodobě přibližně stejná. Spíše tedy vidíme mírný nárůst u mladších, nejde však o úplný přesun onemocnění.

U těchto mladších pacientů se navíc nejedná pouze o časná stadia, ale poměrně často se setkáváme i s lokálně pokročilými a metastatickými nádory, takže přínos včasného záchytu je zřejmý. Právě na základě těchto dat z Národního onkologického registru se také zvažoval posun věkové hranice screeningu, a to vždy v kontextu celkové efektivity programu, prognózy pacientů i rizik samotné kolonoskopie jako invazivního vyšetření.

Klíčové je také to, aby lidé s pozitivním TOKS měli kolonoskopii dostupnou v přijatelném termínu a nečekali v řádu měsíců. Podobná diskuze proběhla už dříve ve Spojených státech, kde byl nárůst u mladších věkových skupin výraznější a kde se hranice screeningu posouvala dříve. V Evropě nebyl tento nárůst tak skokový, ale i zde postupně vidíme meziroční růst. Například sousední Rakousko už screening od 45 let také zavedlo.

Ví se, čím je ten nárůst u mladších pacientů způsobený?

Dnes to neumíme jednoznačně vysvětlit. Jedním z témat, kterým se výzkum u nádorů tlustého střeva zabývá, je kromě zmiňovaného životního stylu - nedostatek pohybu a nadměrný energetický příjem, složení stravy - i role střevního mikrobiomu. Určitou roli tak může hrát i způsob užívání antibiotik, která vždy nějakým způsobem zasahují do střevní mikroflóry, která se sice postupně obnovuje, ale ne nutně do úplně stejného stavu. Tyto souvislosti jsou ale stále předmětem výzkumu.

Zmiňujete rozdíl mezi Spojenými státy a Evropou, dá se to vysvětlit především životním stylem a například vyšší mírou obezity?

Já si myslím, že ano – jiný důvod mě totiž ani nenapadá. V tomto ohledu jsou podle mě Spojené státy trochu horší. Samozřejmě je tam velký rozdíl mezi jednotlivými oblastmi, je to jiná mentalita a země s velkými rozdíly. Ale obecně, když se v potaz vezme celá populace, tak si myslím, že to tak bude.

Má české zdravotnictví po snížení věkové hranice dostatečnou kapacitu, aby se výrazně neprodlužovaly čekací doby na kolonoskopii?

Nemělo by se stát, že by se čekací doby výrazně prodlužovaly. I proto je ze strany Ministerstva zdravotnictví tlak na zavádění elektronických žádanek, aby byl vidět tok žádostí a poptávka a aby bylo možné pacienty případně přesměrovávat. Přeci jen jsou rozdíly mezi jednotlivými kraji. Někde je víc pracovišť, například v Jihomoravském kraji, kde jsou dvě Fakultní nemocnice, Masarykův onkologický ústav a další nemocnice s gastroenterologickými pracovišti, je situace jiná než například v Karlovarském kraji, kde jsou jen dvě okresní nemocnice, nebo ve Středočeském kraji, který nemá komplexní onkologické centrum.

Jaká je reálná šance na vyléčení, pokud se kolorektální karcinom zachytí včas při preventivním screeningu, tedy ještě před vznikem potíží – například při nálezu polypů?

99,9 %.

Takže pokud by lidé z cílové skupiny skutečně chodili na screening, bylo by toto onemocnění při včasném záchytu téměř stoprocentně vyléčitelné?

Je to tak, ale klíčové je to „téměř“. I u kolorektálního karcinomu totiž existuje podskupina takzvaných intervalových nádorů. Kolonoskopii doporučujeme v určitých intervalech, ale jsou nádory, které rostou rychle a mohou se objevit právě v období mezi dvěma kolonoskopiemi – proto se jim říká intervalové.

Pokud ale vezmeme běžný vývoj onemocnění, kdy ze standardního polypu – tedy prekancerózy – vzniká zhoubný nádor zhruba během pěti až sedmi let, je relativně velká šance, že kolonoskopie nález zachytí včas. Buď už ve fázi polypu, nebo ve fázi zhoubně změněného polypu, případně v časném stadiu kolorektálního karcinomu.

Pravděpodobnost, že by pacient, který chodí na kolonoskopii, přišel za pět let rovnou s metastatickým onemocněním, je velmi malá.

Muži mají dlouhodobě vyšší incidenci i mortalitu než ženy. Čím si tento rozdíl vysvětlujete? Je to třeba i tím, že u žen může screening provádět i gynekolog?

Myslím si, že ne – že jsou možná jen ženy více zodpovědné v otázkách prevence. To dokazují i data na screening karcinomu prsu, která jsou dlouhodobě nad 60 %.

Dá se říct, že obecnou onkologickou prevencí je kouření a nepití alkoholu. Platí to i v případě kolorektálního karcinomu, zejména třeba i ty cigarety?

Určitě ano. Všechny látky, které se do těla dostávají stravou nebo kouřením, se metabolizují v játrech a jsou následně vylučovány střevem nebo močí. Proto kouření nesouvisí jen s kolorektálním karcinomem, ale například i s nádory močového měchýře.

Jak velkou roli tedy podle vás hraje v prevenci kolorektálního karcinomu životní styl?

Já osobně nejsem zastáncem přísných diet, spíše rozumně vyvážené stravy – nejen co do složení, ale i z hlediska celkového energetického příjmu. Jinak se bude stravovat člověk, který má hodně pohybu, a jinak někdo, kdo má převážně sedavé zaměstnání.

Nekouření, omezení alkoholu a určitá střídmost jsou podle mě jen jedním ze střípků. Je to soubor více věcí, jako je pohyb, strava, životní styl. A každá z těchto částí k prevenci nějak přispívá. Nelze to ale úplně zobecnit na jedno jednoduché pravidlo.

Často se setkávám s tím, že se mě pacienti ptají, proč onemocněli a „za co to mají“. Vždy říkám, že to není žádný trest za něco konkrétního. Nedá se to takto zjednodušit.

Kdybyste měl shrnout, co lidé u rakoviny tlustého střeva a konečníku nejvíce podceňují, co by to bylo?

Já si myslím, že si lidé často neuvědomují základní věc, a to rovnováhu mezi energetickým příjmem a energetickým výdejem. To znamená, že když člověk hodně jí, měl by tomu odpovídat i pohyb. Strava by měla být pestrá, není nutné jíst maso každý den a podobně. Významnou roli hraje i způsob přípravy stravy.

Zároveň ale podceňují i samotný screening. Stát lidem nabízí bezplatné screeningové vyšetření, ale ve výsledku ho využívá jen asi 30 % cílové populace. Tím se snižuje efektivita celého screeningového programu, program se prodražuje a ve finále se to obrací proti lidem, kteří přijdou pozdě. Takže i kdyby člověk nezměnil vůbec nic jiného, úplné minimum, které pro sebe může udělat, je přijít včas na screening.