Změna osobnosti i nevhodné vtipy. I takhle se může ohlásit demence

Situace v Česku je tristní. Tak mluví o vývoji počtu lidí s demencí v Česku přednosta neurologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze profesor Robert Jech. Za necelých deset let v Česku vzrostl počet pacientů s touto diagnózou ze 127 na 194 tisíc. A tempo nárůstu se zvyšuje.

Přesnější by bylo říci diagnózami, protože zdaleka neexistuje pouze nejznámější Alzheimerova choroba. „Alzheimerova nemoc se považuje za nejčastější formu demence. Často se zaměňuje za poruchu paměti. Ale tak to není,“ varuje profesor Aleš Bartoš z Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. „Ne každá porucha paměti je Alzheimerova nemoc. Existují další neurodegenerativní demence.“

Existuje víc než stovka různých druhů demencí, některé se ale objevují mnohem obvykleji než jiné. A poznat je od sebe není vždycky snadné. Po vůbec nejčastější Alzheimerově chorobě následuje jako druhá nejběžnější vaskulární - neboli cévní - demence. Vzácněji, ale pořád relativně často, se objevují i takzvané demence s Lewyho tělísky nebo frontotemporální demence. Demence se kromě toho rozvíjí i u velké části pacientů, kteří se delší dobu léčí s Parkinsonovou nemocí.

Jak se od sebe výše jmenované typy liší? „U Alzheimerovy choroby bývá nejdříve postižena paměť, tedy spánkový čili temporální lalok,“ vysvětluje doktor Roman Flašar, který už přes třicet let na jižní Moravě spoluvlastní a provozuje síť ambulancí v oboru neurologie. „Pacient si nepamatuje aktuální informace, stále opakuje stejná prohlášení či otázky, protože zapomněl to, co před 10 minutami vyslovil či slyšel.“

Vaskulární neboli cévní demence bývá zpravidla následkem prodělaných mozkových příhod. Někdy tak slabých, že o nich pacient nemá ani zdání, protože se navenek nijak neprojevily. Kvůli nedostatku kyslíku odumírá mozková tkáň. Vaskulární demence je zpočátku spojená s poruchou plánování a zpomalením myšlení. Později se přidávají závažnější poruchy paměti, ale i poruchy pozornosti nebo výkyvy nálad.

Vaskulární demence tvoří asi deset procent případů, zároveň se asi ve 30 až 40 procentech případů vyskytuje v kombinaci s jinou formou demence, obvykle s již zmíněnou Alzheimerovou chorobou. Právě od té je navíc poměrně náročné ji rychle odlišit. Správná diagnóza zpravidla přichází až po sérii klinických a neurologických vyšetření, testu kognitivních funkcí, ale i magnetické rezonanci nebo PET neboli pozitronové emisní tomografii.

Je přitom dost pravděpodobné, že jako Alzheimerova choroba je někdy mylně diagnostikována také již zmíněná frontotemporální demence. „Správná diagnostika vyžaduje pečlivý rozhovor s blízkou osobou, která dokáže popsat změny v chování a osobnosti pacienta. Tyto informace jsou zásadní pro odlišení frontotemporální demence od Alzheimerovy nemoci, což má význam pro léčebnou strategii a prognózu,“ dodává profesor Aleš Bartoš z neurologie Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze.

Čtěte podrobněji o tom, jak se diagnostikuje Alzheimerova nemoc.

Zatímco Alzheimerova choroba i vaskulární demence se začínají obvykle vyskytovat až před sedmdesátkou nebo i později, frontotemporální demence podle neurologa Flašara začíná už ve věku kolem padesáti až šedesáti let. Prvními příznaky nemusí být porucha paměti, ale změny osobnosti a nevhodné chování. „Může začít jako porucha řeči a po přibližně jednom až dvou letech letech se rozvine frontotemporální demence,“ vysvětluje lékař. Tato forma postihla například herce Bruce Willise.

K tomu dodává neurolog Jech ještě jeden ukazatel: „Nemocní vtipkují nevhodně až obscénně a mění se jejich osobnost. Někdo, kdo byl slušný a distingovaný, se najednou stává výrazně odbržděným.“

Mezi projevy demence s Lewyho tělísky patří kolísání pozornosti, zrakové halucinace i motorické příznaky podobné Parkinsonově nemoci. I tady se dá uvést příklad slavného pacienta - herce Robina Williamse. „Za života mu nebyla diagnóza správně stanovena - lékaři zvažovali zejména depresi, úzkost a Parkinsonovu nemoc. Teprve pitva prokázala rozsáhlou přítomnost Lewyho tělísek v mozku,“ vypráví Flašar.

Hercova manželka později popsala příznaky, které se dají považovat za velmi typické pro tuto nemoc: výrazné kolísání intelektových funkcí, úzkosti a deprese, poruchy spánku, zrakové halucinace, parkinsonský syndrom (soubor pohybových příznaků, kterému dominuje celkové zpomalení pohybů, svalová ztuhlost, potíže se stabilitou a případně klidový třes), autonomní dysfunkce (porucha fungování té části nervového systému, která běží zcela mimo naši vůli a řídí vnitřní orgány), prudké střídání ‚dobrých‘ a ‚špatných‘ dnů.

Stanovení přesné diagnózy není podle doktora Flašara u těchto vzácnějších demencí vůbec jednoduché. Záleží totiž na tom, která část mozku je postižena jako první, a nemusí to být vždy spánkový lalok, který je typický pro Alzheimerovu demenci.

Různé choroby navíc zasahují různé mozkové okruhy. Zatímco jedna nemoc začíná poškozením paměti, jiné se mohou ze začátku projevovat poruchami řeči, chování nebo prostorovou orientací. „Ukazuje to, jak neuvěřitelně specializovaný a zároveň komplexní lidský mozek je,“ dodává Flašar.

Pokud si pacient vyslechne diagnózu demence, začíná léčba. Ta v posledních letech udělala velký krok dopředu, v současné době se při léčbě napříč různými typy používají zejména antidementiva, léky které zlepšují nebo udržují paměť, myšlení a orientaci tím, že upravují hladinu přenašečů vzruchů v mozku.

Tyto léky neumí například Alzheimerovu chorobu vyléčit, ale pomáhají udržet mozek co nejdéle v chodu. Chemicky podporují slábnoucí komunikaci mezi nervovými buňkami. Patří sem takzvané inhibitory acetylcholinesterázy (účinné látky donepezil, rivastigmin, galantamin) a antagonisté NMDA receptorů (memantin). Lékaři navíc mohou předepsat antidepresiva, aby pacientovi ulevili od neklidu, agrese, halucinací, depresí či jiných psychických obtíží.

Naději konkrétně u Alzheimerovy choroby pak nabízí nové léky, které v současné době čekají na schválení Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Podávají se nitrožilně obvykle jednou za dva týdny a cílí přímo na usazeniny bílkovin v mozku, typické pro tuto diagnózu. Léky ale nebudou pro každého. Existují skupiny, pro které by představovaly vysoké riziko krvácení do mozku. Každopádně, je třeba je nasadit v době, kdy se objeví příznaky, ne u rozvinuté nemoci. Již ztracené nervové buňky se navíc neobnoví, nemoc nevyléčí, dokáže ale o více než třetinu zpomalit zhoršování stavu.

Zajímavostí pak může být, že první výzkumy ukazují mírný optimismus v efektu nových léků na hubnutí, jako je třeba Ozempic. „Zdá se, že mají ochranný efekt a po delší době mohou mít pozitivní vliv i na progresi onemocnění, mohou zlepšovat stav pacientů s demencí nebo dokonce s Parkinsonem,“ říká profesor Jech.

V případě vaskulární demence se léčba zaměřuje zejména na prevenci dalších cévních onemocnění. Klíčové je dostat pod kontrolu krevní tlak, vysoký cholesterol a cukrovku. Z léků se používají například ty na ředění krve, již zmíněný vysoký tlak nebo statiny právě na vysoký cholesterol. O užívání statinů jsme psali nedávno.

Pacienti ale také musí dodržovat zdravější životní styl. Absolutní stopka na cigarety, doporučuje se pravidelný a přiměřený pohyb, který zlepšuje prokrvení mozku, i zdravá strava.

Pro pacienty s demencí s Lewyho tělísky je situace o něco složitější. Lék na jeden příznak totiž může zhoršit jiný symptom. Například na léčbu pohybových obtíží se podávají léky, které ale mají velmi přesné dávkování, jinak mohou zhoršit halucinace a bludy. Pacienti s touto nemocí mají také velmi vysokou citlivost na klasická antipsychotika. Ta by jim na jedné straně mohla pomoci se zklidnit a od halucinací, zároveň jim mohou prudce zhoršit hybnost nebo způsobit těžký kolaps. Pokud jsou tedy antipsychotika nezbytná, používají se jen specifická moderní léčiva a to ještě v minimálních dávkách.

Na frontotemporální demenci (říká se jí také Pickova nemoc) neexistuje žádný lék, který by zpomalil odumírání buněk. Navíc zde nefungují ani léky jinak používaní na demence (inhibitory acetylcholinesterázy). Ty mohou pacienty s touto diagnózou naopak ještě více podráždit nebo u nich vyvolat neklid.

K tlumení agresivity, impulzivity, apatie nebo nutkavého chování se používají antidepresiva (především typu SSRI, jako je sertralin nebo citalopram). Ta alespoň pomáhají stabilizovat náladu. Významnou roli má i logopedická péče, která pomáhá udržet komunikační schopnosti co nejdéle.

Obecně pak platí, že pro všechny typy demencí hraje významnou roli při léčení nefarmakologická léčba. To znamená procvičování paměti, ergoterapie nebo takzvaná reminiscenční terapie neboli práce se vzpomínkami. Důležité je také stabilní prostředí. Nemocní potřebují pevný denní režim, klidné a bezpečné domácí prostředí bez nečekaných změn, které by je mohly vystrašit nebo dezorientovat.