Článek
Deset specialistů z řad onkologie a gynekologie doporučilo konkrétní léčbu pro pacientku s vážnou rakovinou vaječníku. Označili ji za jedinou zbývající možnost. Přesto ji zdravotní pojišťovna odmítla proplatit.
Pod zamítavým rozhodnutím ale nebyl podepsaný specialista, nýbrž ortoped. Žena navíc zjistila, že téměř totožný text dostala i jiná pacientka - což naznačuje, že posuzování, na kterém závisí její zdraví, nebylo individuální.
Případ, který tento týden popsaly Seznam Zprávy, podle oslovených právníků a expertů na zdravotní právo zdaleka není výjimečný. Ročně o mimořádnou léčbu žádají řádově desítky tisíc lidí, stovkám pacientů dorazí zamítavé odpovědi - často v rozporu s názorem odborníků.
„Osobně s tím bojuji od doby, co tyhle žádosti píšu,“ potvrdil Seznam Zprávám ošetřující lékař ženy v úvodu textu, profesor gynekologie Michal Zikán.
S případy, kdy posudek nezohledňuje konkrétní situaci a je psaný „jako přes kopírák“ se advokátka Klára Dvořáková ve své praxi potkává běžně. „Pojišťovna má předpřipravenou zamítavou argumentaci, kterou pak jen mechanicky používá u jednotlivých případů,“ říká.
Typický argument při zamítnutí je, že existuje jiná léčba, kterou pojišťovna označuje za alternativu. V takovém případě tu mimořádnou nemůže schválit. „Je ale rozdíl, když požadovaná léčba je aktivní, směřuje ke zlepšení zdravotního stavu, remisi nebo alespoň k maximálnímu zpomalení onemocnění. Naproti tomu pojišťovna často navrhuje léčbu paliativní, která je pouze zmírněním obtíží. To není skutečná alternativa,“ myslí si advokátka.
Složitá definice
Žádost o mimořádnou úhradu může podat lékař i samotný pacient. Pravidla určuje zákon o veřejném zdravotním pojištění, který stanovuje tři podmínky. Pojišťovna úhrady musí schválit, jedná-li se o jedinou možnost. Kromě toho musí být případ výjimečný a požadované zdravotní služby nemohou být jinak hrazené.
Jenže výklad těchto mantinelů bývá v praxi složitější. Například „jediná možná léčba“ se nevykládá tak, že neexistuje žádná jiná léčba daného onemocnění, ale tak, že žádná jiná léčba s ohledem na okolnosti konkrétního pacienta není účelná. To ale mnohdy pojišťovna a její klienti vidí různě.
Problematické bývá i prokázání toho, že je situace mimořádná. „Případ je považovaný za výjimečný z velmi různých, individuálních důvodů - například v rychlém rozvoji onemocnění, které by mohlo oddálit prospěšný lékařský zákrok,“ upřesňuje právnička Lucie Široká z Katedry zdravotnického práva Univerzity Karlovy.
Zdravotní pojišťovny se ale zároveň musí držet zákonných pravidel a nemohou hradit víc, než jim zákon dovoluje. „Není to věc libovůle zdravotních pojišťoven. Rozhodují dle limitů zákona, ve správním řízení a pod dohledem soudů. Posuzování kritérií této mimořádné úhrady je citlivým tématem, neexistuje z povahy věci žádné obecné řešení – každý případ je jiný,“ vysvětluje vedoucí Katedry zdravotnického práva UK Petr Šustek.
Schvalování mimořádné úhrady se ale často vleče a nemocné lidi v křehké situaci vystavuje dalšímu tlaku – mnohým přitom v boji s vážnou diagnózou dochází čas.
Pojišťovna má na první rozhodnutí 30 dní, často si ale vyžádá další podklady a lhůta se protáhne až na 60 dní. Případné odvolání pak celý proces znovu prodlouží, takže než se případ vůbec dostane k soudu, mohou uplynout dva až tři měsíce.
I když soudy v případech ohrožení života rozhodují rychle, „rychle“ často znamená i několik měsíců – celý proces se tak může protáhnout až na půl roku, podle konkrétní situace. „V takových případech pacienti často léčbu zahájí na vlastní náklady a doufají, že u soudu uspějí a léčba jim bude zpětně proplacena. Pokud na to mají prostředky. Pokud ne, vznikají sbírky, pacienti prodávají majetek, zadlužují se a shánějí peníze na léčbu různými způsoby,“ popisuje své zkušenosti Dvořáková.
Když léčbu rakoviny zamítá ortoped
Revizní lékaři by podle zákona měli posuzovat případy „především v oboru, ve kterém získali specializaci“. Praxe je však jiná. Revizních lékařů je nedostatek, především v úzce specializovaných oborech. Někdy proto nastává bizarní situace: pod posudky, které hodnotí často velmi komplikované a citlivé otázky, nejsou podepsaní specialisté. Přesto minimálně formálně vyvracejí stanoviska odborníků a ošetřujících lékařů.
To se stalo i v případu popsaném v úvodu textu. „Paní je indikovaná k léčbě multidisciplinárním týmem. Sedí v něm deset lidí, různých specialistů, kteří se shodnou na tom, že pro tuto pacientku je jediná možná léčba. A pojišťovna, kde sedí v tomto konkrétním případě ortoped, řekne, že tu léčbu nezaplatí. To mě rozčiluje,“ říká Michal Zikán.
Pojišťovna to odmítá. Revizní lékař podle ní v takových případech pouze formálně předává rozhodnutí, ale není tím, kdo rozhoduje.
„V obou případech rozhodování se dva různí lékaři odbornosti klinický onkolog bohužel shodli na stejném závěru, a sice že pro toto stadium onemocnění bohužel požadovaná léčba nemůže mít pozitivní efekt na zdravotní stav pacientky,“ uvedla mluvčí VZP Viktorie Plívová.
To ale ukazuje na další problém systému: jeho netransparentnost, kdy není jasné, kdo přesně za rozhodnutími stojí. Formálně nicméně může rozhodovat jakýkoli lékař bez ohledu na specializaci. Za rozhodnutí potom nese odpovědnost konkrétní pojišťovna.
Soudy navíc ve svých rozhodnutích zdůrazňují, že odborná stanoviska ošetřujících lékařů jsou klíčové podklady. Stav pacienta totiž znají nejlépe. „Pokud má zdravotní pojišťovna jiný názor na odborné medicínské otázky, měla by je na stejné úrovni odborné kvality vyhodnotit, například uspořádat vlastní seminář multidisciplinárního týmu. Jinak má pojišťovna vycházet z názoru ošetřujícího lékaře,“ zdůrazňuje Šustek.
Černá díra systému
Co konkrétně by se mělo změnit, je podle odborníků těžká otázka. Bez systému mimořádných úhrad by se lidé k nové léčbě dostávali až po složitém schvalování – a v praxi by na ni často čekali příliš dlouho. Naopak příliš volná pravidla by mohla vést k obcházení pravidel a k ještě větší zátěži rozpočtů zdravotních pojišťoven.
„Už teď někteří mluví o ,černé díře‘ v systému, protože zdravotní pojišťovny prakticky nemohou léčbu nezaplatit jen proto, že je příliš drahá,“ podotýká Šustek.
Zlepšit by se podle něj mohla komunikace pojišťoven s jejími klienty. „Měli by lépe vysvětlovat závěry, k nimž pojišťovna došla a popisovat způsob obstarávání podkladů. Ten je často vymáhán po pacientovi, nemocném člověku, ačkoliv jde o povinnost zdravotní pojišťovny jako správního orgánu,“ uvádí.
„Zejména u onkologické péče, která je často superspecializovaná, by mělo být samozřejmostí, že revizní posouzení provádí lékař se stejnou nebo velmi blízkou specializací,“ doplňuje Široká.
Systém by měl počítat i s případy, kdy je léčba sice naléhavá, ale formálně nespadá mezi neodkladné, a neměl by trestat pacienty, kteří si ji nemohou „překlenout“ z vlastních peněz. „Rozumím tomu, že peníze nejsou nekonečné, ale bohužel se to v praxi projevuje tím, že na to doplácejí pacienti,“ shrnuje Dvořáková.
Stovky zamítnutí ročně
VZP je největší zdravotní pojišťovnou v Česku, u které je pojištěno více než šest milionů lidí. I proto eviduje nejvyšší absolutní počet zamítnutých žádostí: zhruba z 20 tisíc podaných případů neschválí asi čtyři procenta, tedy přibližně 800.
Pro srovnání: Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ročně posuzuje okolo osmi tisíc žádostí a zamítá jich zhruba sto, tedy jedno až dvě procenta. Revírní bratrská pokladna eviduje přibližně 1800 žádostí ročně, z nichž nevyhoví čtyřem procentům. Stejný podíl odmítnutých případů uvádí i Vojenská zdravotní pojišťovna ČR, která ročně přijme zhruba 2500 žádostí o mimořádnou úhradu léčby. Nejmenší objem žádostí má Zaměstnanecká pojišťovna Škoda – ročně jde o 300 až 600 případů, z nichž zamítá jen jednotky.
Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP) loni přijala téměř 18 tisíc žádostí. Kolik jich ale zamítli, neevidují.
