Bolesti břicha a nevysvětlitelné průjmy. Crohnovu nemoc není snadné odhalit

Třiatřicetileté Michaele z Olomouce diagnostikovali ulcerózní kolitidu už v osmi letech poté, co jí po nasazení antibiotik po běžné operaci začaly trápit krvavé průjmy. Léčba byla náročná – vysoké dávky kortikoidů, vedlejší účinky v podobě otoků, imunosupresiva, časté hospitalizace.

Lékaři zvažovali i odstranění tlustého střeva, ale nakonec se zánět podařilo zklidnit a od patnácti let se Michaela dokonce obešla bez léků, protože byla deset let bez potíží. Choroba se však znovu objevila v těhotenství, už v prvním trimestru se vrátila v plné síle. Podařilo se ji zvládnout díky lékům potlačujícím imunitu a vysokým dávkám minerálů. Po porodu však průjmy mladou ženu omezovaly natolik, že nemohla ani chodit ven s kočárkem, zhubla patnáct kilo a začalo být jasné, že takhle to dál nepůjde.

Rozhodla se pro změnu lékaře. Nový gastroenterolog nasadil biologickou léčbu, která zabrala. Po čase ji bylo nutné vyměnit za jiný typ moderních léků, díky nímž může Michaela vést běžný život. Dostudovala sociální práci na vysoké škole, narodil se jí druhý syn - chlapcům jsou dnes tři a sedm let. V olomoucké podpůrné skupině se snaží pomáhat ostatním včetně rodičů nemocných dětí, další informace jsou dostupné na stránkách crohn.cz. „Chceme, aby se pacienti měli kde setkávat a vyměňovat si zkušenosti. To mi v dětství hodně chybělo – člověk byl na tu nemoc hodně sám. A tak se teď snažím, aby to tak neměli i ostatní,“ říká Michaela.

Její příběh je v mnohém typický. A rozhodně ne ojedinělý. Podle údajů Ústavu pro zdravotnické informace a statistiku je v Česku téměř 90 tisíc lidí, kteří se léčí s Crohnovou chorobou či ulcerózní kolitidou. První z nich je zhruba dvakrát častější. Během posledního desetiletí stoupl počet nemocných o dvacet až třicet procent.

Obě choroby patří mezi autoimunitní a řadí se rovněž mezi civilizační nemoci. Jde o přehnanou reakci imunitního systému na běžnou střevní flóru, snaží se ji zničit, jako kdyby s ní něco nebylo v pořádku, i když není. To vede následně ke změnám na střevních stěnách. Tlustého střeva v případě ulcerózní kolitidy nebo tlustého a tenkého střeva v případě Crohnovy choroby.

„Obě choroby vznikají v mladém věku, diagnózu si nejčastěji vyslechnou lidé mezi dvacítkou a čtyřicítkou, v případě Crohnovy choroby často už v dospívání či dokonce ještě v nižším věku. Pokud člověk onemocní jako dítě nebo teenager, mívá nemoc obvykle těžší průběh, vážnější komplikace a někdy jsou nezbytné i operační zásahy,“ vysvětluje profesor Milan Lukáš, gastroenterolog z Klinického a výzkumného centra pro zánětlivá střevní onemocnění ISCARE, které spolupracuje s 1. lékařskou fakultou Univerzity Karlovy.

Obě nemoci jsou geneticky podmíněné, pacienti mají nepřiměřenou imunitní reakci v genech. Těch, které je mohou spustit, je však více než dvě stě a navzájem se všelijak ovlivňují, což je proces tak složitý, že nemá smysl genetickou výbavu nějak testovat a zjišťovat, zda člověk může nebo nemůže onemocnět. Vliv genetiky dokládá i fakt, že více lidí se střevními záněty bývá v rodinách, v nichž se vyskytují i jiné autoimunitní nemoci, jako je celiakie, Bechtěrevova nemoc, revmatoidní artritida, roztroušená skleróza či cukrovka prvního typu.

Onemocnění provázejí průjmy, teploty, bolesti břicha, hubnutí a krev ve stolici, s nimiž je vždy na místě jít k lékaři. V případě Crohnovy choroby může zánět postihovat kteroukoliv část trávicí soustavy, v případě ulcerózní kolitidy jde o postižení tlustého střeva. U pacientů se střídají remise neboli období bez příznaků a naopak relapsy, kdy se problémy projevují.

Konkrétní projevy ulcerózní kolitidy a Crohnovy nemoci se ovšem liší. A to natolik, že zatímco u té první se daří stanovit diagnózu a nasadit léčbu celkem brzy, během několika týdnů, u Crohnovy choroby to zdaleka tak snadné a rychlé nebývá – může to klidně trvat více než rok.

Příznaky ulcerózní kolitidy jsou u všech pacientů velmi podobné, průjmy jsou bolestivé. Pacienti mají silné nucení na stolici, v níž bývá hlen a krev, někdy jsou to dokonce krvavé průjmy, protože ulcerózní kolitida postihuje sliznici na konci tlustého střeva a také sliznici rekta.

Tyto příznaky pacienta velmi rychle přivedou k lékaři, diagnostika sama je navíc poměrně snadná. Základem je endoskopické vyšetření, není nutné dělat kompletní kolonoskopii, stačí se podívat jen do konečníku a levé části tlustého střeva, samozřejmě po vyloučení infekčních příčin. Endoskopie ukáže charakteristické změny, které pak potvrdí histologický mikroskopický rozbor odebraného vzorku tkáně.

„U Crohnovy choroby je to jiné, průměrná doba od vzniku prvních obtíží ke stanovení diagnózy činí 12 až 18 měsíců. Je to dáno tím, že nemoc sice ne u všech, ale ve většině případů vzniká plíživě,“ vysvětluje profesor Lukáš. Její příznaky nebývají tak výrazné, hodně častá je například únava, přidává se pobolívání břicha, nepravidelná stolice, mírný váhový úbytek, trošku zvýšené teploty, chudokrevnost.

Takové příznaky si lidé často léčí sami, případně s praktikem, do specializované ordinace se dostávají mnohem později. Crohnova choroba navíc může postihnout jakoukoli část trávicí soustavy, diagnostika je proto komplexnější, nestačí vyloučit infekci a udělat endoskopii. Je nutná sonografie, používá se magnetická rezonance, jsou potřeba laboratorní testy.

Diagnostika trvá dlouho nejen u nás, ale i v jiných zemích západní Evropy. Podle profesora Lukáše se to nedá klást za vinu praktikům, které nenapadne, že by mohlo jít o Crohnovu chorobu. „Dlouho trvá už to, než se k nim vůbec pacient odhodlá jít, protože u této nemoci nejsou potíže tak dramatické a lidé mají tendenci snažit se je sami. Mohou si například myslet, že jde o důsledek dietní chyby, že za to může stres, rozhozená psychika,“ vysvětluje gastroenterolog Milan Lukáš, proč se v tomto případě stanovení diagnózy a nasazení léčby tak vleče. Matoucí je i to, že potíže mohou na čas samy od sebe ustoupit, aby se pak zase vrátily.

Nemoci navíc nepostihují jen trávicí soustavu. Zánět se může projevit i v jiných částech těla, jako jsou klouby, oči či kůže a není úplně snadné dát si je do souvislosti se střevním zánětem. Někdy mu navíc mohou předcházet. Jejich správné vyhodnocení je přitom pro stanovení diagnózy velmi důležité.

„O obou chorobách toho nepochybně víme mnohem víc než před 30 lety. Víme také, že počet pacientů s nimi výrazně stoupá, zejména v ekonomicky vyspělých zemích,“ popisuje situaci profesor. Nejvyšší výskyt je v severní a západní Evropě. „Lze říci, že Česká republika se, co se týče výskytu těchto nemocí, řadí mezi země západní Evropy,“ dodává.

Nelze to přitom podle něj vysvětlit pouze lepší diagnostikou. Ta je sice mnohem přesnější než například v devadesátých letech, protože jsou k dispozici moderní zobrazovací metody, jako je ultrasonografie, CT, magnetická rezonance a také endoskopie, která je daleko přesnější a spolehlivější. Zároveň lékaři častěji než v minulosti v případě vleklých potíží s trávením myslí na to, že by mohlo jít o autoimunitní střevní záněty, protože povědomí o nich je mnohem vyšší.

Přesná příčina není dosud plně známa, výzkumy jako například tento publikovaný v roce 2022 v odborném časopise Annual Review of Medicine naznačují, že půjde o souběh více příčin. Krom genů se zde zřejmě projevuje vliv životního stylu, stresu a stravy, stále více poznatků směřuje přímo ke střevnímu mikrobiomu a jeho změnám ve srovnání s minulostí. Zdá se, že nerovnováha v počtu a druzích bakterií ve střevě může ovlivnit imunitní reakce a přispět ke vzniku zánětu.

Zjednodušeně řečeno se dá říci, že choroby dost možná souvisí s blahobytem a stylem stravování, v němž je spousta rafinovaných cukrů, tuků a průmyslově zpracovaných potravin. Rizikovým faktorem je také kouření a užívání některých léků, jako jsou antibiotika nebo léky na bolest.

Jak u Crohnovy choroby, tak u ulcerózní kolitidy jsou důležitá dietní opatření, ale jen s jejich pomocí není vůbec možné dostat nemoc pod kontrolu, stejně jako nestačí léčit jen průjmy.

U obou nemocí se jako první používá konzervativní medikamentózní léčba, samozřejmě s ohledem na projevy a aktivitu nemocí a rozsahu postižení střev. U lehčího průběhu chorob se už několik desítek let s úspěchem používají aminosalicyláty, které se mohu podávat i lokálně ve formě čípků nebo nálevů do konečníku. Nejdříve se nasazují vysoké dávky, když se nemoc zklidní, snižují se, berou se ale dlouhodobě.

Další stupeň léčby představují kortikosteroidy. „Bohužel tyto léky mají při dlouhodobém podávání řadu vedlejších účinků, proto se jim snažíme vyhnout. Někdy se tyto léky kombinují s imunosupresivními léky,“ vysvětluje profesor Lukáš.

Pro pacienty s vážnějším průběhem Crohnovy nemoci nebo s vysoce aktivní ulcerózní kolitidou, s rozsáhlým postižením střev či komplikacemi, jako je zúžení nebo perforace střev, bývá nejvhodnější biologická léčba, většinou ve formě infuzí nebo podkožních injekcí. Důvodem pro biologickou léčbu mohou být i mimostřevní projevy, jako jsou kloubní, kožní nebo oční komplikace.

„Máme k dispozici několik skupin těchto léčiv. Nejzákladnější a nejčastěji používaná je anti-TNF alfa terapie. Jsou to vlastně monoklonální protilátky neboli imunoglobuliny, které jsou speciálně připravené, aby působily na určitou strukturu ve střevním zánětu. Díky tomu, že už existují takzvaná biosimilární léčiva, tedy podobné, ale levnější varianty původních molekul biologické léčby, není tato terapie tak drahá,“ vysvětluje gastroenterolog princip léčby.

Krom anti-TNF alfa protilátek mohou lékaři předepisovat i další biologická inovativní léčiva, některá zatím poměrně drahá.

Existuje ještě jeden typ pokročilé terapie, které biologickou léčbou není, lékaři o ní hovoří jako o malých molekulách. Tyto tablety blokují tvorbu prozánětlivých cytokinů a podle Lukáše fungují u ulcerózní kolitidy velmi dobře, jeden z těchto léků je vhodný i jako terapie Crohnovy choroby. Výhodou takzvaných malých molekul je mimo jiné to, že je lze rychle vysadit v případě nějakých potíží. V terapii je lze kombinovat s biologickou léčbou.

Co znamená, když se řekne biologická léčba? Název se používá proto, že látky, které léčí - monoklonální protilátky nevznikají chemickou syntézou, ale produkuje je živá hmota. Konkrétně příslušně geneticky upravené skupiny buněk.

Zánětlivá střevní onemocnění nejsou jedinými chorobami, u nichž se s úspěchem používá moderní biologická léčba. Nejvíce se tento typ léčiv prosadil v léčbě rakoviny, léčí se jím také autoimunitní zánětlivé choroby kloubů a jiných tkání, kožní onemocnění jako je psoriáza nebo neurologické diagnózy, například roztroušená skleróza.

Zvláště případy mladých pacientů, jejichž stav se může rychle zhoršovat, podle profesora Lukáše často ukazují, jak zásadní může být včasné nasazení moderní léčby. „Pokud ji pacient dostane krátce po stanovení diagnózy, může příznivě ovlivnit průběh nemoci a minimalizovat rizika komplikací, hospitalizace, operací či dokonce invalidity,“ vysvětluje lékař výhody biologické léčby.

Problém je však v tom, že ne všichni pacienti, kterým by nejmodernější léčba prospěla, ji užívají. „Situace je mnohem lepší než před deseti lety, ale i tak ji dostává zhruba polovina těch, kdo by ji potřebovali. Má ji například zhruba dvacet pět procent pacientů s Crohnovou chorobou, potřebovalo by jich ji čtyřicet až padesát procent,“ vyčíslil profesor Lukáš. Zbytek nemocných ji nepotřebuje, protože jejich nemoc například nemá těžký průběh, případně se pro ně tato terapie z nějakých důvodů nehodí.

Čeští pacienti jsou na tom tak hůře než ti v západoevropských zemích – například v Holandsku nebo Belgii podle Lukáše dostává nejmodernější léčbu dokonce 50 až 60 procent pacientů s Crohnovou chorobou, v Česku oněch 25. U ulcerózní kolitidy má v tuzemsku biologickou léčbu asi 10 procent pacientů, ale potřebovalo by jich ji 25 až 30 procent.

Důvod? Cena a ochota zdravotních pojišťoven léčbu hradit. Proto odborníci zabývající se léčbou těchto chorob usilují o změnu a jednání stále běží. Podle Lukáše se po covidové pandemii ochota pojišťoven proplácet tuto léčbu snížila, protože přišly o své finanční rezervy, zavedení levnějších variant biologické léčby, tedy léčby biosimilární, ale dává naději na zlepšení.

Biosimilární léky mají, jak ukazují nejnovější data stejný účinek jako originální bioléčba. Jsou jim složením velmi podobné, avšak minimálně o 30 procent levnější. Je to proto, že se vyrábějí podle již známého a v EU schváleného originálu. Dokonce ani lékaři, natož pacienti o takzvaných biosmilars často nevědí, takže se k nim tato stejně účinná léčba nemusí dostat.

Nejmodernější inovativní terapii nemohou předepisovat všichni gastroenterologové, lze to pouze v zařízených označovaných jako centra pro biologickou léčbu – typicky jsou to nemocnice, které mají speciální smlouvu s pojišťovnami, která stanoví určitý finanční limit, které jsou ochotny za tuto léčbu platit. Center je v republice něco přes čtyřicet.

Autorka je šéfredaktorkou webu Vitalia.cz