Rušit se budou porodnice i pediatrie, přiznává ředitel VZP

Nejmodernější léky jsou zázrakem moderní medicíny, díky kterým se mnozí pacienti konečně dočkají účinné léčby. Ale jsou rovněž extrémně drahé.

Pro ilustraci: Za dvacítku pacientů s nejnákladnější léčbou zaplatila loni jen Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) 320 milionů korun. Platby za vysoce specializovanou péči, takzvanou centrovou, pak v prvním půlroce letošního roku rostly meziročně o deset procent na 13 miliard korun korun, pacientů bylo o 13 procent víc – 91 tisíc.

„Natvrdo řečeno, trend není příznivý. Zaprvé strmě přibývá účinných inovativních prostředků, které jsou ale extrémně nákladné, zadruhé se významným způsobem zlepšuje diagnostika, takže roste také počet pacientů,“ říká ředitel VZP Ivan Duškov.

V rozhovoru také komentuje nedávné rozhodnutí soudu, na něž upozornily Seznam Zprávy a které otevřelo cestu k léčbě pro pacienty trpící vzácnými onemocněními. Duškov se vyjadřuje i k rušení oddělení v některých nemocnicích, bez kterého české zdravotnictví nemůže zůstat v budoucnu finančně udržitelné.

VZP prohrála soudní spor s pacientkou s hypofosfatázií o úhradu nezaplaceného léku, což může mít poměrně velké dopady i na ostatní pacienty do budoucna. Na základě předběžného opatření teď nákladnou léčbu hradíte. Jak se na toto rozhodnutí díváte?

Je to trošku jiná situace, než když díky předběžnému opatření letí prezident Petr Pavel do Ankary. Když pominu politickou dimenzi, soud rozhodne, prezident letí. V našem případě vzniká problém. Předběžným opatřením nám sice soud nařídil léčbu hradit, ale za tři měsíce může vyhodnotit situaci úplně opačně. A co s tím pak budeme dělat? Budeme vymáhat uhrazenou částku po pacientce?

Je pravda, že soud zrušil původní rozhodnutí VZP. Budete tedy rozhodovat znovu, i když musíte respektovat mantinely, které Městský soud v Praze vytyčil. Jak budete postupovat?

Situace je teď taková, že léčbu tři měsíce podmínečně hradíme. Pak budeme klinicky vyhodnocovat dopad léčby a následně se rozhodneme, co dál. Jestli dojde prokazatelně ke klinickému zlepšení, tak budeme léčbu hradit dál, protože v takovém případě jde pro nás o nějaký doklad, o který se můžeme opřít. Pokud ale ne, tak by i soud podle našeho názoru měl brát tohle do budoucna v potaz.

Budete na základě tohoto rozhodnutí nějakým způsobem měnit rozhodovací praxi v případě žádostí o výjimečnou úhradu právě přes paragraf 16, protože očividně Městský soud v Praze předložil z pohledu „výjimečnosti“ případů jiný výklad, než používá VZP?

Jak v těchto případech postupovat, je otázka za milion. Ani v zahraničí nemají tohle systémově úplně vyřešené, takže nemůžeme žádný postup ani jednoduše převzít. Paragraf 16 má v našem systému zdravotní péče smysl jako výjimečná možnost. Ale prostě v některých případech se mi potvrzuje, že je zneužíván farmaceutickým průmyslem.

Jakým způsobem?

Teď se dostávám trošku na tenký led. Naprosto chápu, že jsou v nejrůznějších závažných případech pacienti zoufalí, stejně tak jejich rodina. Pokud jde o děti, je to ještě náročnější. A snaží se využít jakékoliv možnosti. Často pak dojde k mediálnímu nátlaku, který ale nepřímo vyvíjí tlak na pojišťovny nebo i soudce.

No a místo toho, abychom dali s farmaceutickou firmou dohromady nějakou risk-sharingovou dohodu s jasně daným počtem pacientů, a tedy také výhodnou cenou pro obě strany, tlačí nás v některých případech do toho, abychom hradili cenu léku v plné výši, protože firma jakoukoliv dohodu odmítá. Nechci se točit jenom na financích, ale samozřejmě musíme brát v úvahu ekonomickou udržitelnost, protože rozpočet není nafukovací.

Jestli to chápu správně, paragraf 16 za vás smysl dává, ale opravdu jen ve výjimečných případech a v ostatních jít cestou běžných obchodních dohod?

Přesně tak. Potřebujeme si mimo jiné jasně definovat indikační kritéria a evidenci. Často se totiž bavíme o experimentální léčbě, ačkoliv ji někteří lékaři v dobré vůli pacientům nabízejí. Ale pokud je šance takové léčby třeba desetiprocentní, tak z mého pohledu jako správce veřejných prostředků není vhodné do takového risku jít.

Kolik takových žádostí o výjimečnou úhradu vám přichází?

V loňském roce jsme měli celkem 26 tisíc žádostí, vyhověli jsme v 96 procentech případů. Nejde jen o vysoce inovativní léčbu, ale v číslech neumíme odlišit, o jaký druh žádosti šlo. Takže jsme nevyhověli asi tisícovce žádostí. Čili ze statistik je vidět, že na naší straně není nějaký systémový apel, abychom žádosti zamítali.

Jaká budoucnost je před námi z pohledu úhrady extrémně nákladné léčby, podobně jako se to řešilo třeba u známého případu Martínka, spinální svalové atrofie nebo teď hypofosfatázie? Budeme na to mít v budoucnu?

Natvrdo řečeno, trend není příznivý. Zaprvé strmě přibývá účinných inovativních prostředků, které jsou ale extrémně nákladné, zadruhé se významným způsobem zlepšuje diagnostika, takže roste také počet pacientů. A bude se nám násobně měnit poměr ve prospěch léků inovativních oproti těm, řekněme, běžným. Vezměte si, že 20 nejnákladnějších pacientů nás loni vyšlo na 320 milionů korun. Zatímco dříve šlo o léčbu spinální svalové atrofie právě vysoce inovativním lékem, dnes jde o hematoonkologické pacienty.

A co si náš systém veřejného zdravotního pojištění tedy může dovolit? Alespoň eticky máme nastaveno, že pomoci se má dostat každému, pokud nějaká možnost existuje.

Samozřejmě že jde o velké etické dilema, ale i na evropské úrovni máme metodiky, které postup vyčíslují – tedy maximálně 1,2 milionu korun za rok života navíc v plném zdraví. Funguje i takzvaná třetí cesta vstupu vysoce inovativních léků na trh, která byla krokem správným směrem. Ale stejně jsme nevyřešili všechny problémy. Třeba v případě léku na Friedreichovu ataxii jsme sice byli pro úhradu, ale svazové pojišťovny se postavily proti. Takže někdy prostě nedojde k dohodě.

Dalším velkým tématem jsou ceny. Velmi dobře nám funguje zahraniční referencování. Když to řeknu ošklivě, v některé zemi prostě jednání odpracují za nás a my pak vidíme, že cesta k výrazné slevě pro nás existuje. O to víc mi ale vadí, když nám firma tvrdí, že nám lepší cenu nedá, a z médií se na nás pak valí smutné příběhy, kvůli kterým se na nás tlačí, abychom schválili úhradu léku za plnou cenu přes paragraf 16, jak už jsem zmiňoval.

Když přejdeme k další finančně náročné léčbě, a to centrové, tedy poskytované na speciálních pracovištích, z půlročních výsledků hospodaření VZP se ukázalo, že meziročně rostou náklady o deset procent, počty pacientů o 13 procent. Jak zajistit, aby se i nadále mohl zvyšovat počet pacientů, kteří léčbu potřebují, ale české zdravotnictví to uneslo?

Když jsem nastupoval, říkal jsem si, že tady je cesta naprosto jasná. Domluvíme se s ministerstvem zdravotnictví, uděláme dohodu s ostatními zdravotními pojišťovnami a budeme společně soutěžit centrová léčiva.

Takové návrhy tady v minulosti byly už několikrát, ale nikdy neprošly.

Ano, a sám jsem zjistil, že situace opravdu není úplně jednoduchá. Nemuselo by se nám dohromady podařit uspořit tolik peněz, protože obchodní dohody mezi firmami a jednotlivými nemocnicemi jsou opravdu komplexní. Na druhou stranu za VZP dokážeme na zpětných bonusech u léčiv získat 1,5 miliardy, za celý systém je to pak 2,5 miliardy korun. Tyhle peníze pak zase vracíme do zdravotnictví. U nemocnic jde celkově o ještě vyšší částku, ale ukazuje se, že s těmito penězi nehospodaří některé managementy, kulantně řečeno, úplně efektivně.

Takže chcete jít směrem centrálních nákupů, nebo kontroly hospodaření u nemocnic?

Obojí je možné. Myslím, že ohledně centrálních nákupů bychom se měli pustit alespoň do nějakého pilotního projektu. Například aby se propojila část komplexních onkologických center a nakupovala léky společně.

S centrovou léčbou samozřejmě ale souvisí i dostupnost pro pacienty, aby pro ně byla co nejblíže. Dnes ale musí dojíždět klidně několik hodin. Co s tím?

Chceme, aby se v odůvodněných případech přesouvala léčba do regionálních onkologických center, tedy blíže pacientům. Musím pochválit předchozí vedení, které tohle rozjelo, ale chybí nám větší zapojení svazových pojišťoven. Navíc regionálních onkologických center je jen 23 a například v celých západních Čechách není ani jedno.

Opačným směrem centralizace se ale jde u nejtěžších operací s logickým argumentem, že je pro pacienty z hlediska přežití výhodnější je absolvovat ve velké nemocnici, i když je dál. Některé nemocnice a nedávno i poslanci ve Sněmovně ale varovali, že to může omezit péči i v dalších oblastech nebo ztížit vzdělávání mladých lékařů. Co na to říkáte?

Samozřejmě některým argumentům rozumím, ale například u komplikovaných operací slinivky je to prostě jednoznačné. Nechci být konkrétní, ale pokud při této operaci v některé nemocnici skoro všichni pacienti zemřou, musí být bezpečnost na prvním místě a všechno ostatní jde stranou.

Žádné změny tedy za vás nepřipadají v úvahu?

Samozřejmě že slyším argumenty, že lékaři nebudou chtít v nemocnicích, kde zůstanou jen banální operace, zůstávat. Proto je ale centralizace i těch nejsložitějších výkonů rozdělená na dvě fáze, takže u nádorů prostaty a ledvin se asi bude ještě diskutovat.

U porodnic také mluvíme o hranici 600 porodů. Nejde ale jen o tohle číslo. Pokud bude zaručena jasná kvalita péče v kombinaci s dojezdovou vzdáleností, tak je možné k výjimkám přistoupit. Na prvním místě ale musí být vždy bezpečnost pro pacienty.

Takže jako první se budou rušit porodnice?

Nejen porodnice, ale i pediatrie. Je prostě evidentní, že produkce bude v této oblasti do budoucna klesat. Ale ve veřejném prostoru se neustále mluví o hranici 600 porodů, přitom změny mají hlubší dopad a musíme si s tím poradit. Protože nejde jen o provoz a restrukturalizaci péče v regionech, ale také o vzdělávání, kde budou muset také změny proběhnout.

Na druhou stranu, když se uzavíraly nové rámcové smlouvy mezi pojišťovnami a nemocnicemi, ministerstvo zdravotnictví tehdy kritizovalo VZP, že je málo ambiciózní. V té době jste v čele VZP ještě nebyl. Jak ambiciózní jste tedy vy?

Čísla jsou jednoznačná. Když se porovnáváme se zahraničím, tak máme prostě daleko více akutních lůžek a naopak nám chybí lůžka následné péče. Na regionální úrovni proto půjdeme po proměně struktury. Na druhou stranu i regionální nemocnice by měly mít solidní interní oddělení, ale náročné operace prostě musíme centralizovat.

Aktivně chceme vstoupit do oblasti koordinace péče. Velmi dobře nám dnes fungují koordinátoři v onkologii. Podobným způsobem bychom chtěli pokračovat u kardiovaskulárních onemocnění. Budeme také velmi podrobně monitorovat čekací lhůty na vyšetření.

V následné péči budeme na jednu stranu potřebovat více lůžek, chceme ale také daleko více kontrolovat kvalitu. Velmi živelně nám například rostla domácí péče. A jen pro příklad – výkon tam máme kalkulovaný na 30 minut, přitom leckdy se u seniora zdravotní sestra otočí na dvě minuty. V této oblasti jde o extrémně zranitelné lidi, kteří se nedokážou ozvat, pokud je něco v nepořádku.

Když ale zůstanu u centralizace, jak chcete zajistit, aby si menší nemocnice zase sáhly na jednodušší zákroky, které nemusí dělat velké fakultní nemocnice?

Finanční mechanismus by měl do budoucna demotivovat velké nemocnice, aby prováděly jednodušší výkony. Nabízí se i otázka jednodenní chirurgie. Z mého pohledu by neměla být ve velkých nemocnicích. A zase i z pohledu bezpečnosti péče, protože se tak pacienti snáze vyhnou nozokomiálním nákazám (infekce, kterou pacient získá během pobytu v nemocnici, pozn. red.). Zcela jednoduše – základní výkony v menších regionálních nemocnicích, náročné v centrech specializované péče a k tomu musíme nastavit oběma směry slušnou úroveň koordinace.

Často od ekonomů zaznívá, že do veřejného zdravotnictví nejde málo peněz, ale jejich dělení je prostě neefektivní. Jak to vidíte vy? Nemá české zdravotnictví dost prostředků?

Je to stejné jako v případě centralizace. Jakmile se do ní pustíme, tak samozřejmě všichni ji slovně podpoří, ale nesmí se prakticky dotknout jejich nemocnice. Stejně tak platí, že se odborníci shodnou, že v systému jsou rezervy, nesmí se ale sáhnout na jejich obor.

Raduji se ale z maličkostí. Pokud se nám skutečně podaří změny ve zdravotnických prostředcích, tak asi neuspoříme těch pět miliard, jak jsem doufal, ale třeba jednu nebo dvě ano. Když k tomu pak přičteme částečnou proměnu lůžkového fondu a změny v centrové péči, tak bychom z toho mohli poskládat valorizaci, která nám podle současné dikce zákona bude chybět v roce 2028. Budeme ale muset růst rozumně, nikoliv dvouciferně, tedy patrně kopírovat inflaci.