Článek
Čtete ukázku z Vizity – newsletteru Martina Čabana plného postřehů o českém zdravotnictví a jeho přesazích do politiky. Pokud vás Vizita zaujme, určitě se přihlaste k odběru!
Z těch nejsložitějších operací vyžadujících účast zkušeného a sehraného lékařského týmu i specifické vybavení se jich dnes ve specializovaných centrech odehrávají zhruba tři čtvrtiny. Zbytek je pořád roztroušen i mezi pracoviště, která podobné výkony (například onkologické operace slinivky nebo jícnu) už dávno dělat neměla.
Proto ministerstvo zdravotnictví v posledních měsících zásadně zvýšilo tempo procesu, který nazvalo poněkud nehezky „docentralizace“. Jeho účelem je zbytky vysoce specializované péče vypudit z regionálních zařízení do center.
Je to reforma, která vyvolává až překvapivě velké emoce. Překvapivě především vzhledem k tomu, že změna probíhá v podstatě přesně tak, jak probíhat má. Ale také proto, že v jejím centru není nic jiného než bezpečnost pacienta a maximalizace jeho šancí na přežití vážných diagnóz.
Dokončení centralizace mají na ministerstvu na starosti lidé, kteří kombinují klinický a medicínský přístup s přístupem datovým – klinickou část má na starost angiolog a místopředseda internistické a angiologické odborné společnosti Tomáš Hauer, zatímco o data se stará zkušený analytik zdravotnických dat Marian Rybář.
Výchozí teze je prostá – existuje skupina zdravotnických úkonů, u nichž tvrdá data jasně prokazují přímou souvislost mezi četností provádění těchto výkonů a výslednou kvalitou péče, chcete-li nadějí pacienta na přežití.
Budou-li vám operovat nádor slinivky v nemocnici, kde se k takovému zákroku lékaři dostanou pětkrát do roka, vaše šance na přežití je násobně nižší, než když operace proběhne v zařízení, které udělá stejných operací za rok desítky. A právě operace, u nichž lze na datech takovou korelaci mezi kvalitou a počtem výkonů jednoznačně prokázat, se mají bez výjimek přesunout do center.
V tuto chvíli se „docentralizace“ týká šesti oborů – onkogynekologie, plicní onkochirurgie, urologických onkologických operací, onkochirurgie konečníku, chirurgie slinivky a jater a chirurgie jícnu.
Nejdéle, zmíněných 12 let, běží centralizační proces v onkogynekologii. Té se v Česku věnuje 16 specializovaných center, v nichž ale v roce 2025 proběhlo jen 81 procent „centralizovaných“ výkonů z celkového počtu 3100 případů. Celých 575 operací proběhlo mimo specializovaná centra, tedy se statisticky prokazatelně vyšším rizikem pro pacienta. V ostatních oborech běží centralizace kratší dobu, ale poměry jsou řádově podobné.
Ačkoli z pohledu pacienta se věc zdá nad slunce jasná, centralizace vyvolává horlivou odbornou i politickou debatu takříkajíc napříč spektrem. Když naposledy zasedal sněmovní zdravotní výbor, čelil na něm zmíněný Tomáš Hauer jako zástupce ministerstva největší kritice od poslankyň Michaely Šebelové (STAN) a Jany Pastuchové (ANO). Jedním z argumentů bylo, že v liberecké nemocnici probíhala v době sběru dat rekonstrukce operačního sálu, pacienti byli ve skutečnosti operováni jinde a Liberec by si proto v datech zasloužil výjimku.
Poslankyně Šebelová následně interpelovala ministra zdravotnictví a ptala se ho na centralizaci urologických onkologických operací. „Zveřejněný plán do roku 2030 ukazuje, že některé výkony, jako třeba v urologii, byste chtěli centralizovat tak moc, že ty tisíce výkonů ročně nebudou moci být prováděny v regionálních nemocnicích,“ stěžovala si poslankyně s tím, že některé menší nemocnice v minulosti investovaly do přístrojů, pro které po centralizaci nebudou mít dostatečné využití.
Ministr mimochodem „vyměkl“ a slíbil uvážit pro část regionálních nemocnic v urologické onkologii jakýsi mezistatus – ani centrum, ani okresní špitál.
Dodejme, že v onkourologii, která je z hlediska počtu operací největším centralizovaným oborem, a vyvolává proto největší vášně, představují „tisíce výkonů“ z projevu paní poslankyně zhruba 2200 výkonů na 55 necentrových pracovištích. Takže v průměru by jedno takové pracoviště přišlo za rok asi o 40 výkonů, což se v celkových objemech opravdu ztratí. Argument minulými investicemi není věcně nezajímavý, ale v porovnání s bezpečím pacienta je poněkud slabý.
Centralizace onkourologie probíhá od roku 2020, takže každá nemocnice v posledních letech při nákupu specializovaného přístroje věděla, že pokud zároveň nezíská status centra, je taková investice riziková. Navíc definitivní centralizace radikálních operací prostat, na něž si mnoho nemocnic, často za evropské peníze, nakoupilo atraktivní roboty, aby pro ně pak horko těžko sháněly nějaké pacienty, se má odehrát nejpozději ze všech – až v roce 2030.
Obecně se v debatách o centralizaci objevuje fenomén, který je z mnoha jiných společenských oblastí známý jako NIMBY. Zaznívá přesvědčení, že centralizace je nepochybně správná a užitečná cesta, jen zrovna v té a té nemocnici (podle toho, za jaký obvod je poslanec zvolen nebo ve které nemocnici odborník působí) by se měla udělat výjimka, protože je to úplně bezvadné pracoviště, které jen shodou náhod nemá status centra. Když tyto argumenty trochu karikujeme: Sice tu umírá trochu víc pacientů než jinde, ale zase v minulosti hodně investovali do přístrojů, tak jim přece tu investici nemůžeme zmařit.
Nicméně politické i odborné námitky jsou legitimní součástí debaty a je úkolem ministra a jeho týmu se s nimi vypořádat. Ostatně některé mají i hlubší podstatu než jen obavu o to, že sofistikovaný přístroj zapadá prachem.
Panují obavy o zahlcení center a prodloužení čekacích dob. Tyto argumenty ministerstvo přesvědčivě vyvrací daty, podle nichž „docentralizace“ znamená pro centra jen mírnou zátěž.
Například v případě vzácných operací jater a slinivky znamená dokončení centralizace zvýšení zátěže každého z 15 center v Česku o 0,5 výkonu týdně. V případě úplného dokončení centralizace hojnějších urologických zákroků by každé z 23 fungujících center bylo proti dnešku zatíženo necelými třemi případy měsíčně navíc.
To nejsou dramatická čísla, ale sama o sobě jako argument nestačí. Souběžným procesem musí být i decentralizace běžnějších úkonů tak, aby se v centrech neprováděly. Má-li například nemocnice centrum pro onkologickou chirurgii rekta, nemá smysl, aby se v něm prováděla operace hemoroidů, kterou zvládne kterékoli jiné pracoviště. Tímto směrem by měla mířit i úhradová vyhláška na příští rok, jejíž návrh už se objevil na veřejnosti (a jíž určitě věnuji nějakou jinou Vizitu). Úhrada jednoduchých výkonů se centrovým pracovištím redukuje o 80 procent.
Dalším důležitým krokem decentralizace péče a prevence zahlcení centrových kapacit je dostat pacienty včas z centra pryč. Dnes se často stává, že onkologický pacient, kterého se jednou ujalo některé z center, tam pak dojíždí i za kontrolami a výkony, které už by hravě zvládl ambulantní onkolog nebo regionální onkologické pracoviště. Tohle nebude snadné prosadit, protože pacient sice možná nebude muset dojíždět za péčí tak daleko, ale také bude muset přerušit vazbu, kterou si vůči zařízení a týmu, který mu jako první pomohl s rakovinou, vybuduje.
Relevantní argumenty padají v oblasti vzdělávání – menší nemocnice bez statusu centra se obávají, že když přijdou o nejsložitější výkony, budou méně atraktivní pro mediky, kteří se naopak nahrnou do fakultek a už tam zůstanou.
Změnit se musí také systém akreditací nemocnic pro vzdělávání tak, aby každá nemocnice mohla přispět svým dílem ke specializačnímu vzdělávání mladých lékařů, i když nemá všechny obory. To dnes nejde. I starost o blaho studentů je však v této debatě potřeba poměřovat starostí o bezpečnost pacienta a kvalitu péče. Tady je řeč dat neúprosná a vše ostatní by se jí mělo přizpůsobit.
Nebude to bezbolestné a nebude to snadné. I proto, že Vojtěchův tým se do centralizace vložil skutečně energicky. Dlouhá léta mnoho nemocnic a jejich šéfů spoléhalo na to, že „se to nějak udělá“ a že si jejich lékaři tu a tam uloví svůj „trofejní zákrok“. Nyní se zdá, že je tu někdo, kdo to s centralizací myslí opravdu vážně. To vyvolává obavy i odpor. Je to ale správná cesta.
V plném vydání newsletteru Vizita toho najdete ještě mnohem víc, včetně zajímavých tipů na čtení z jiných médií. Pokud chcete celou Vizitu dostávat každé druhé úterý přímo do své e-mailové schránky, přihlaste se k odběru.
