Článek
Článek si také můžete poslechnout v audioverzi.
Nová vláda nezahálí. Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch sepsal návrh novely zákona, která odsaje necelých osm miliard z účtů Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) a rozdělí je mezi zbylých šest takzvaných zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven.
Je to krok nesystémový, vlastně nepřijatelný, leč pravděpodobně nezbytný, pokud Česko nemá během příštího roku zažít platební neschopnost některých pojišťoven. Ano, takhle špatné to je. Vinu za celou situaci můžeme hodit na Vojtěchova předchůdce Vlastimila Válka a nebudeme úplně mimo terč. Problém je ale přece jen hlubší.
Český systém politicky řízeného zdravotnictví, které předstírá, že je řízeno samosprávnými veřejnoprávními zdravotními pojišťovnami, mířil do zdi už dlouho před Válkem. Ten jen se svými deficitními úhradovými vyhláškami dupl na plyn, aniž pohnul volantem.
Aby byl obrázek jasnější, je potřeba si uvědomit, jak financování českého zdravotnictví funguje, a kde se vlastně vzalo oněch osm miliard, kterými bude Vojtěch „zachraňovat“ zaměstnanecké pojišťovny.
Dnes máme v Česku sedm zdravotních pojišťoven, ale není tak úplně jasné k čemu.
Z čeho tyto pojišťovny platí za péči poskytnutou svým klientům? Vybrané pojistné od zaměstnanců, zaměstnavatelů a živnostníků se sesype na jednu hromadu, v níž zcela zanikne význam toho, který plátce pojistného byl klientem které pojišťovny.
Dále na tuto hromadu přisype stát ze svého rozpočtu takzvané platby za státní pojištěnce (děti, důchodce, nezaměstnané). Dohromady jde asi o 60 procent všech pojištěnců a objemově o necelou třetinu veškerého pojistného. I v tomto případě je lhostejné, ke které zdravotní pojišťovně ten který státní pojištěnec náleží.
Vzniklá hromada (přesněji prostředky na speciálním účtu) se posléze celá beze zbytku podle zákona přerozdělí zpět mezi jednotlivé pojišťovny. Způsob, jímž k tomuto přerozdělení dochází, je dost složitý a také dost důležitý. Hrají v něm roli nejen počty klientů, ale také jejich struktura - z hlediska věku i diagnóz. Jednoduše řečeno, za třicetiletého zdravého klienta dostane pojišťovna z hromady o dost méně peněz než za polymorbidního seniora. Kromě „věkových skupin“ a „farmaceuticko-nákladových skupin“ klientů vstupují do hry také „nákladné hrazené služby“. Detaily už jsou jen pro největší fajnšmekry.
Tento komplikovaný mechanismus popsaný v zákoně tedy určí příjem zdravotní pojišťovny. Následně ministr zdravotnictví vydá úhradovou vyhlášku podle svých momentálních politických priorit a aktuální úspěšnosti různých lobby. A touto vyhláškou fakticky nadiktuje zdravotním pojišťovnám jejich výdaje. V posledních letech pravidelně vyšší, než jsou jejich příjmy. Prostor pojišťovny pro nějakou vlastní smluvní politiku, pro soutěž o klienta, ba dokonce jen pro nějaké rozumné „hospodaření“ se tím omezuje v podstatě na pár drobných v provozním či preventivním fondu.
Jak se tedy přihodilo, že jedna pojišťovna je na tom dnes o poznání lépe než ty ostatní? Na rozdíl od mnoha jiných věcí, které jsou jim přisuzovány, za tohle skutečně do velké míry mohou Ukrajinci, konkrétně uprchlíci před Putinovou agresí. Když jich sem v prvních měsících po invazi přišly stovky tisíc, devět z každých deseti se stalo klienty VZP.
Šlo tehdy o kombinaci dobrého a odvážného manažerského rozhodnutí vedení VZP (a dobrého provedení), politického tlaku, na nějž je největší pojišťovna citlivější než jiné, a zároveň nerovného hřiště, na němž spolu zdravotní pojišťovny „soutěží“.
VZP, jejíž ředitel se zodpovídá politicky složené správní radě, nepochybně vyšla vstříc politické náladě nastavené na maximální pomoc přicházejícím uprchlíkům. Zároveň mohla využít toho, že je ustavena zvláštním zákonem, který jí na rozdíl od zaměstnaneckých pojišťoven neumožňuje zkrachovat (v krajní nouzi vždy zasahují státní peníze).
Proto si VZP mohla dělat menší starosti s rozvahou ekonomického rizika, jež bylo s příchodem uprchlíků na počátku nepochybně spojeno. Nelze ale zanedbat ani lidský rozměr - VZP se rozhodla možná riskantně, ale správně a její lidé skutečně vyrazili do terénu, na nádraží a kontaktní místa, odvedli kus práce a aktivně pomáhali uprchlíkům s vyřizováním nevyhnutelné administrativy.
Ekonomické obavy se následně nenaplnily, naopak. Ukrajinští uprchlíci se pro systém veřejného zdravotního pojištění ukázali jako požehnání. Průměrný ukrajinský uprchlík odvede z výdělku procentuálně stejné pojistné jako průměrný Čech (nebo za něj systém dostane stejnou platbu jako za státního pojištěnce), ale čerpá mnohem méně péče. Ministerstvo zdravotnictví spočítalo, že VZP tak na Ukrajincích od února 2022 do září 2025 „vydělala“ 10,5 miliardy korun - tolik činil rozdíl mezi jejich pojistným a vyčerpanou péčí. A právě převážná část těchto prostředků se má nyní mimořádně přerozdělit mezi ostatní pojišťovny.
Zdůvodnění Vojtěchova návrhu však pracuje jenom s tímto aspektem a to je hodně zjednodušené pojetí. Z delší časové řady, která je ostatně součástí důvodové zprávy, je patrné, že Ukrajinci nejsou hlavní příčinou nerovnováhy mezi pojišťovnami.
Ještě v roce 2016 měly zaměstnanecké pojišťovny celkem na účtech více peněz než VZP. Pak se karta postupně obrací a mezi lety 2018 a 2020 rostou rezervy VZP mnohem rychleji. Od roku 2020 rezervy zaměstnaneckých pojišťoven klesají, zatímco VZP zůstává nominálně plus minus „na svém“. A na konci roku 2025 bude mít VZP na účtech bezmála třikrát víc peněz než všech šest zaměstnaneckých pojišťoven dohromady.
Za tohle Ukrajinci nemohou, tady jsou příčiny mnohem hlubší. Část jich nepochybně leží ve výše popsaném mechanismu přerozdělení. Za Vlastimila Válka si s jeho změnou lámalo na ministerstvu hlavu mnoho chytrých lidí, ale k žádnému závěru nedospěli. Zdá se ale, že postupem let systém přestal odpovídat struktuře a nákladům na pacienty a poskytovanou péči, přičemž rovina se postupně naklonila směrem k VZP. Tomu bude Vojtěch muset věnovat pozornost.
Roli jistě hraje i hospodaření pojišťoven, ale tam je prostor tak omezený, že půjde stěží o zcela rozhodující faktor. Ano, VZP bude mít při své velikosti (6 milionů klientů) nižší administrativní náklady přepočtené na klienta, bude leckde využívat úspory z rozsahu. Ani to ale propast mezi jejím hospodařením a situací menších pojišťoven nevysvětlí.
Osm miliard „od Ukrajinců“ pomůže překlenout příští rok, ale systémovou změnu nepřinese. Pojišťovny potřebují místo na nadechnutí, na skutečné hospodaření s prostředky klientů, potřebují motivaci k soutěži. To by vyžadovalo přehodnocení stoprocentního přerozdělení a zavedení individuální složky pojistného, s níž by si pojišťovny mohly „hrát“ podle svých ekonomických potřeb a nároků svých klientů. Systém by měl získat mechanismy pro řešení problémů, aby při každém škobrtnutí nemusel přiběhnout stát a kropit zdravotnictví penězi.
To všechno by ovšem vyžadovalo politickou odvahu, kterou dosud žádný z ministrů zdravotnictví, natož z premiérů, nesebral.
Druhou možností je nynějších osm miliard projíst v provozu, příští rok se podivit, že už je nemáme, a dosypávat tradičně ze státního rozpočtu skrze platbu za státního pojištěnce. Výsledkem bude zdravotnictví se setrvale stoupajícími náklady a klesající výkonností. Pravý opak toho, co Česko potřebuje.
