Článek
Článek si také můžete poslechnout v audioverzi.
Český pacient má statisticky nejvíc návštěv lékaře na rok ze všech zemí OECD. Než se ale dostane ke správnému vyšetření u specialisty, hrozí prodlení - na onemocnění, kterým se dá předejít, umírá víc lidí, než je průměr EU. Také délka života ve zdraví je u nás pod průměrem Evropské unie.
Úspěchy českého zdravotnictví jsou nezpochybnitelné, týkají se ale určitého spektra pacientů a diagnóz. Jsme jedni z prvních na světě v záchraně nedonošených dětí, ve specializovaných nemocnicích se provádějí transplantace a jiné špičkové chirurgické výkony světové úrovně pacientům, kteří by se v jiné zemi k takové péči nedostali. A je možno uvést mnoho dalších příkladů.
Mezitím ale jiný, „běžný“ občan běhá po často zbytečných návštěvách u lékařů, které nikdo nekoordinuje a kde se dublují vyšetření. Často nemá svého praktika a spoléhá na známého primáře, který vše zařídí, nebo zná další primáře, kteří si jej vezmou na své oddělení do nemocnice, kam si „lehne a vyléčí se“. Ať už bude sám přistupovat ke svému zdraví jakkoli.
Populace stárne a cena léků a péče, i té, která je „jen“ standardem, se zvyšuje. Myslíme si, že máme německý systém konkurujících si pojišťoven, místo toho ale máme od poloviny 90. let „nesystém“ silně provázaný se státem, závislý na politicích a často řízený zájmy jednotlivců a skupin v konfliktech zájmů, kteří sedí zároveň na mnoha židlích v dozorčích radách, odborných společnostech, na ministerstvu, v sekretariátech politických stran. Ti pochopitelně nic měnit nechtějí, jen o tom rádi mluví. Co tedy dělat?
Potřebujeme data, ne názory
V první řadě nevymýšlet si vlastní cesty a nesnažit se o „vynález českého kola“. Není ostudou převzít ze zahraničí to, co funguje.
Potřebujeme data, ne názory (každého na všechno) a rozhodujme se podle nich. Fungování našeho zdravotnictví často stojí do velké míry na tom, kdo si co myslí, ale ne na objektivních datech o kvalitě péče, opravdových potřebách a dostupnosti pro každého. Validní data vycházející z nemocnic a ambulancí praktiků i specialistů o kvalitě zdravotní péče, o množství operací a jejich komplikací, o množství nemocničních nákaz, úspěšnosti léčby chronických onemocnění v ambulancích atd., to vše by mělo být čitelnější a dostupnější, jako je tomu v jiných západních zemích - a to jak odborníkům, tak veřejnosti.
Argumentuje se tím, že zdravotnická data jsou citlivá a hrozí riziko zneužití či mylné interpretace. Jistě to do určité míry platí, ale příklady jiných, kupříkladu skandinávských zemí ukazují, jak s daty pracovat, jak jsou nezbytná v řízení a rozhodování a jak se dají sdílet s veřejností, když se správně vysvětluje. Mám občas pocit, že politici řídící naše zdravotnictví vlastně nechtějí, abychom detailně znali úroveň kvality poskytované péče v nemocnicích a v ambulancích praktiků a specialistů. Kvalita péče se měřit dá, ale my to neděláme. Bylo by to asi těžké pak vysvětlovat.
Česká volba
Ptáme se inspirativních osobností, co by se mělo změnit v oboru, který je jim blízký. Jakým výzvám čelí česká společnost? Co by měla prioritně udělat nová vláda? Kde by mělo Česko stát za pět let? Jaká by měla být pozice Česka ve světě a v Evropě? Případně co bychom měli předat našim dětem? V názorové sérii Česká volba, která běží až do říjnových voleb do Poslanecké sněmovny, píší desítky akademiků, vědců, investorů, expertů, publicistů a dalších osobností.
S nedostatkem dat úzce souvisí neexistence centrální elektronizace a digitalizace. Potřebujeme dobrý informační systém propojující všechny subjekty - nemocnice, ambulantní sektor, ordinace praktického lékaře i lékárny - a umožňující tak kvalitní sběr a přenos těchto dat.
Neplést si role
Z covidu jsem si odnesl poznání, že společným jmenovatelem řady českých problémů je popletení rolí. Mnoho lidí a institucí má co říct, ale mluví k věcem, ke kterým by nemělo. Chirurgové a psychiatři mluvili během pandemie k problematice infekčního lékařství, bystrý nezdravotník pojišťovák protáhl exponenciálu a zavolal premiérovi (díky za to), Státní zdravotní ústav mlčel a ti, co měli přijít, nepřišli.
Popletení rolí a nesystémové kroky pokračovaly i v nedávné době. Pojišťovna, která by neměla mít s platy lékařů co do činění, byla požádána, aby mladým protestujícím lékařům zvýšila platy. Poskytovatelům za péči špatné kvality ale platit nepřestala. Lékařská komora namísto toho, aby hlídala dobrou úroveň vzdělání lékařů, vstupuje do jednání o ekonomice, úhradové vyhlášce a chová se často jako odborová organizace. Přitom požaduje povinné členství od všech lékařů.
Důležitost prevence
České zdravotnictví je postaveno na léčbě, ne na prevenci. Za covidu to bylo jasně vidět, pozdě se šlapalo na brzdu, protože přeci nemocnice všechno zvládnou a vyléčí. Je třeba to obrátit. Prevence u nás není motivována. Na preventivní prohlídky sice Češi chodí, jejich obsah je ale diskutabilní. Daňovými úpravami a státními intervencemi je nutné modifikovat rizikové chování (reklama a daně na alkohol, tabák, cukr) - děje se to ale minimálně. Do nákladově efektivních preventivních programů je třeba zapojit pacienty, lékárny i praktické lékaře a zejména zdravotní pojišťovny.
Ani zdravotnická zařízení nejsou k prevenci motivována. Příklad z mého oboru: preventabilní infekční komplikace operačních výkonů jsou úhradovým systémem nemocnicím propláceny tak dobře, že finanční motivace důrazu na prevenci těchto infekcí spojených se zdravotní péčí úplně chybí, tj. na nekvalitní péči mohou poskytovatelé i vydělat, když umí kódovat.
Proto musí pojišťovny hrát zcela zásadní roli ve zlepšení efektivity systému. Nakupují péči pro své pojištěnce a měly by tak dohlížet nad její kvalitou. Musejí mít dostatek nezávislosti na státu a na politicích, aby odmítly proplácet špatnou péči. Musejí mít data, aby mohly onu kvalitu péče posuzovat, o tom už byla řeč. Pojištěnci by měli být motivováni se starat o své zdraví.
Rolí státu je garantovat minimum a kvalitu základní péče, na kterou má každý právo. Profesní komory lékařů a sester mají svou roli v hlídání dostatečné odbornosti svých členů, ale neměly by zasahovat do ekonomických záležitostí. Odborné lékařské společnosti mají dbát na aplikaci na důkazech postavených lékařských doporučení a postupů a tato pole nepřekračovat.
Kompetentní praktici i vzdělání dalších profesí
Kompetentní praktik musí být páteří systému a koordinátorem péče o pacienta mimo nemocnici. Ke specialistovi by měl lékař odesílat pouze komplikovanější záležitosti. Kvalita jeho péče se dá měřit a posuzovat jako u ostatních.
Potřebujeme cosi, čemu říkám „dedoktorizace“. Stejně tak, jako se záchrankou nemusí jezdit lékař, k očkování ve světě stačí lékárník nebo obecně kvalifikovaný zdravotník, který problematice dobře rozumí. Mnoho lékařských kompetencí zastane střední zdravotnický personál s kvalifikovaným vzděláním. Lékaře mohou bez problémů nahradit, pokud budou mít standardizované vzdělání k příslušným úkonům, jako je hojení ran, zavádění žilních vstupů atd., zejména v regionech s horší dostupností.
Není pravda, že máme celkově málo lékařů, chybí nám jen některé specializace. Máme málo kvalifikovaného středního zdravotnického personálu a sester. Vzdělávání mediků na českých lékařských fakultách je příliš dlouhé a příliš zaměřené na teoretické předměty. Praktické výuky je naopak málo. Předatestační příprava lékařů je kapitolou sama pro sebe, stále se mění. A ke vzdělávání lékaře po atestaci pak již prakticky v Čechách nic nenutí. Jsou země, kde se atestace musí každých 10 let obnovovat, medicína se vyvíjí mílovými kroky.
Pacient, často ve stárnoucích, historicky cenných, ale nevyhovujících budovách nemocnic, je často po příjmu několikrát překládán na cestě za tím správným specialistou. Namísto, aby tomu bylo naopak, tedy aby lékař putoval za pacientem. Nemocnice 21. století by již neměla být rozdělena na tolik specializovaných lůžkových oddělení, jako je historicky u nás. Lůžkové kožní oddělení nebo klinika je takové už skoro české specifikum. Mnoho nemocnic zato nemá funkční akutní příjem (emergency), což je absolutní základ moderní nemocnice.
Jakákoli péče, která se dá poskytovat mimo nemocnici - doma, na lůžkách následné péče, v rehabilitaci, infuzních ambulantních centrech - by se měla dělat tam. V Česku je příliš mnoho lůžek akutní péče a chybí lůžka následné péče. Dlouhá doba hospitalizace českých pacientů je finančně nákladná a vede ke komplikacím (již zmíněné infekce spojené se zdravotní péčí apod.). Opět velká role pro zdravotní pojišťovny.
Veřejné zdravotnictví
Na nedostatky veřejného zdravotnictví ukázala pandemie covidu nejvíc, momentu k zefektivnění systému a systému krizového řízení v případě infekčních rizik ale nebylo využito. Státní zdravotní ústav - založen v roce 1925 - se prakticky od roku 1968 stále krčí, podfinancovaný, pod Ministerstvem zdravotnictví.
Do budoucna se na ministerstvu nezávislá, dobře financovaná instituce (pokud možno spojená s databází ÚZIS) musí umět postavit a srozumitelně vyjádřit k jakýmkoli hrozbám veřejného zdraví, ať se již jedná o infekční, tak neinfekční rizika – stoupající obezitu, otázky výživy, problém drog a alkoholu, intoxikace životního prostředí a zdravotní hrozby s nimi spojené. Nejdůležitější činností takové instituce je na datech založená rychlá analýza jakýchkoli krátkodobých i dlouhodobých zdravotnických rizik a jejich komunikace veřejnosti a státu - spolu s doporučeními, co dělat.
Jednou z vitálních funkcí státu - a možná důležitější než mnoho ekonomických čísel - je, zda se tam stěhují schopní lidé ze zahraničí. Vyrostla nám generace lidí, kteří jsou schopní, úspěšní, nezávislí, mají zkušenosti ze zahraničí a chtějí tu pracovat i žít, ale ti stačit nebudou. Potřebujeme dobrou vízovou a imigrační politiku a systém nostrifikace zahraničních zdravotníků, která maximálně otevře naši zemi specialistům ze zahraničí a umístí je tam, kde se českých zdravotníků nedostává.
První krok k reformě musí být tedy návrat k rolím a pravidlům. Zdravotní pojišťovna má být zdravotní pojišťovnou, a ne převodníkem peněz. Lékařská komora lékařskou komorou, a ne odborovým svazem; zdravotník má být zdravotníkem a ne administrátorem. Ministerstvo má být „jen“ ministerstvem a pacient aktivním, o své zdraví – a zejména o prevenci - pečujícím a dobře informovaným objektem péče. Nevymýšlejme nic nového.
Peníze jsou
Covidová pandemie ukázala nepřipravenost státní správy řešit úkoly, ve kterých je nezastupitelná - krizové řízení, hygienická služba a další. Nechceme už další peníze ze státního rozpočtu na lepení děr. Peněz je uvnitř systému dost, ale špatně alokovaných, chce to jeho zásadní reformu. Tu musí začít politici. Na straně pacienta se bez několika málo plateb spojených s čerpáním péče bez motivace k odpovědnému chování dlouhodobě neobejdeme. Nabízí se například zpoplatnění neadekvátních výjezdů záchranné služby, platba za návštěvu specialisty bez doporučení praktického lékaře a tak dále. Ale nechtějme spoluúčast pacienta nebo navýšení pojištění ze strany zaměstnavatelů a státu bez důkladné reformy systému.
Všechno tohle je třeba trpělivě vysvětlovat na všech dostupných datech. Není tak složité sdělit veřejnosti, že pokud porodnice provede 2 porody za měsíc, pojedete v případě komplikací rodit jinam, neboť na těžší porod není ta nemocnice připravena.
Stejně důležité je bojovat s dezinformacemi, kterých je ohledně zdraví víc a víc. To je velká úloha státu a jeho institucí.
Místo toho, abychom se zamysleli a provedli změny ještě včas, se ale zatím jen díváme a čekáme, že se stane zázrak. Jde přitom – bez dramatizace – o kvalitu života našeho a našich dětí a o jeden ze základních kamenů funkčního státu.
Jen mít odvahu, dobré vize jsou k dispozici.
