Článek
Článek si také můžete poslechnout v audioverzi.
Čtete ukázku z Vizity – newsletteru Martina Čabana plného postřehů o českém zdravotnictví a jeho přesazích do politiky. Pokud vás Vizita zaujme, určitě se přihlaste k odběru!
Pitvat výkřiky na sociálních sítích, jednotlivé věty v nejrůznějších PR podcastech, pořadech či politických stand-up komediích je zhola zbytečné. Naštěstí ale existují i lidé, kterým na stavu českého zdravotnictví záleží, mají vůli o něm přemýšlet a nebojí se s plody svých myšlenek vyjít na veřejnost.
Jejich výhodou i nevýhodou je, že je nemůžete volit, a tedy ani nevolit, což snižuje jejich dosah a zvyšuje odvahu a ochotu jít s kůží na trh. Část z nich sedí v Národní ekonomické radě vlády (NERV). Ta, než ji vláda rozpustila, aby fakty a daty nekazila finále volební kampaně, vydala na svém posledním zasedání doporučení pro udržitelnost českého zdravotnictví.
Má to 16 stránek, tak akorát na kapitolu volebního programu. A byla by to zatraceně pěkná kapitola a příspěvek do hlubší politické diskuze. Kromě důležitých, obecněji vytyčených cílů, jako je navýšení investic do prevence a jejích nástrojů či zvýšení efektivity dnes vynakládaných zdrojů, je tu i jeden zcela zásadní, konkrétní a propočítaný záměr – zavedení takzvaného „dvousložkového“ či „nominálního“ pojistného.
Dnes, jak známo, činí zdravotní pojistné 13,5 procenta z ceny práce zaměstnance, přičemž devět procent odvádí zaměstnavatel a 4,5 procenta zaměstnanec. Zatímco devítiprocentní odvod zaměstnavatele by zůstal beze změny, pojistné na straně zaměstnance by bylo nahrazeno nominální částkou, NERV navrhuje 1700 korun (4,5 procenta z průměrné mzdy 2023).
Právě tato částka by se následně stala předmětem soutěže zdravotních pojišťoven – ty by mohly (v přísných mantinelech hlídajících zejména rozsah a dostupnost péče) nabízet klientům její snížení při plnění některých podmínek, zejména při účasti na prevenci.
NERV zároveň připouští, že sama o sobě by tato změna byla hluboce degresivní, protože zaměstnancům s minimální mzdou by zvedla pojistné proti dnešku o víc než sedm stovek, zatímco zaměstnance s dvojnásobkem průměrné mzdy by pojistné vyšlo o čtyři tisíce levněji než dnes. Tady se NERV dostává na politicky tenký led, neboť tuto degresi navrhuje vyrovnat jednak zvýšením daně z příjmů na úroveň před „zrušením superhrubé mzdy“ a jednak zvýšením slevy na poplatníka, kterou by bylo možné uplatnit jako daňový bonus.
Na tom je hezky vidět, že návrh není jen dílem Pavla Hroboně, který má v NERV na starost zdravotnictví, ale ruku k dílu přiložil i Daniel Prokop, který se degresemi v českých daních zabývá a přečerpání slevy na poplatníka do bonusu je jeho zásadní téma.
V tomto provedení by podle výpočtů NERV nedošlo ke změně celkové daňově-odvodové zátěže u nikoho s výjimkou zcela nejchudších zaměstnanců se mzdou do 21 tisíc, jimž by zatížení pokleslo. Nicméně politický realista slyší už teď křik o „zvyšování daní“.
NERV není jediný, kdo navzdory lenosti a bojácnosti politiků drží debatu o českém zdravotnictví nad vodou. Zásadní je iniciativa Platformy pro udržitelné zdravotnictví (PLUZ), která představila soubor koncepčních změn. Oproti NERV zastupuje platforma širší okruh expertů od občanských iniciativ přes pacientské organizace po zaměstnavatele reprezentované Svazem průmyslu a obchodu. Její politický „výtlak“ by tedy mohl a měl být větší.
Návrh PLUZ oproti NERV rozsahem i záběrem překračuje kapitolu volebního programu. Jde o skutečně komplexní soubor návrhů zasahujících mnoho oblastí zdravotnictví od správy zdravotních pojišťoven po kompetence zdravotních sester. Nicméně cíl je stejný – zvýšení efektivity, a tedy udržitelnosti zdravotnictví.
I některé navrhované nástroje jsou shodné. Také zde najdeme dvousložkové pojistné jako základní nástroj kýžené konkurence zdravotních pojišťoven, i zde je silná kritika institutu úhradové vyhlášky, jíž Ministerstvo zdravotnictví může (a často to i dělá) zcela převrátit naruby výsledky dohodovacího řízení mezi pojišťovnami a poskytovateli péče.
Vezměme to spíše telegraficky. PLUZ chce zásadní změnu ve fungování zdravotních pojišťoven. Částečně jsem tomu věnoval komentář – primárně jde o to vystrnadit z řízení pojišťoven politické vlivy. Dnes politici vybírají třetinu správních rad zaměstnaneckých pojišťoven a stoprocentní kontrolu mají nad největší VZP. To se podle návrhu musí změnit, pokud se má „srovnat hřiště“, což je zase podmínka jakékoli smysluplné soutěže mezi pojišťovnami.
Dnešní nakloněné hřiště má zcela konkrétní důsledky. Někdy i pozitivní. VZP, na rozdíl od zaměstnaneckých ústavů, nemůže zkrachovat. Proto se mohla bez obav vrhnout do přijímání ukrajinských uprchlíků pod svá křídla.
V tom bylo velké ekonomické riziko, protože nikdo nemohl vědět, že se z příchozích Ukrajinců stanou ideální klienti čerpající zlomek objemu péče proti Čechům. Jak zpočátku jako státní pojištěnci, tak ještě více po integraci na pracovní trh se Ukrajinci stali základní příčinou toho, proč je na tom dnes VZP finančně o něco lépe než ostatní pojišťovny.
Do tohoto rizika se VZP mohla vrhnout právě proto, že má jiné zákonné podmínky fungování a ekonomické riziko v pravém slova smyslu pro ni neexistuje – kdyby šlo do tuhého, nastoupí stát a případnou díru zalepí z rozpočtu. Přinejhorším přijde o místo ředitel. VZP tím na jedné straně zcela objektivně pomohla státu zvládnout složitou situaci, na straně druhé ale také zneužila svých odlišných podmínek fungování.
Naopak velmi negativní zkušenost s fungováním VZP představuje její výpomoc vládě při jednání se zdravotnickými odbory při „mývalích“ protestech na konci roku 2023. Tři miliardy z peněz určených na zdravotní péči pro klienty VZP byly neomaleně použity na zalepení úst odborářů, aby vládě přestali dělat potíže. Od letošního roku dál se navíc tyto nově vygenerované náklady systému rozlily i mezi další pojišťovny, jejichž klienti ani manažeři k tomu nemohli říci ani slovo. Takhle to fungovat nemá.
Kromě rovnání hřiště usiluje PLUZ také o omezení střetů zájmů v systému. Dnes je vidíme na každém kroku – zástupci poskytovatelů péče sedí v orgánech plátců. Ministerstvo zdravotnictví má poslední slovo v úhradách péče a zároveň „vlastní“ největší poskytovatele v nemocničním segmentu.
Jan Michálek, úředník, který na ministerstvu vede odbor přímo řízených organizací (tedy hlavně, ale nejen fakultních nemocnic) sedí ve správních radách dvou zdravotních pojišťoven, v té vojenské je dokonce místopředsedou. Michálkova dlouholetá nadřízená a ředitelka ministerské Sekce ekonomiky a zdravotního pojištění Helena Rögnerová skoro dva roky souběžně jednu přímo řízenou organizaci šéfovala (dnes už je „jen“ ředitelkou IKEM, na ministerstvu nepracuje).
Důsledné oddělení vlivů a rolí v systému patří k pilířům návrhů PLUZ a dává hluboký smysl. Přístupu ve stylu „střet zájmů mám, ale nezneužívám“ už jsme si snad užili dost.
PLUZ zdůrazňuje propacientský tón svých návrhů. Pacienti, přesněji řečeno pojištěnci, mají dostat výrazně větší podíl na řízení a správě prostředků, které do systému posílají, tedy i na vedení zdravotních pojišťoven. Má se zásadně zlepšit přístup pacientů k jejich vlastním zdravotním datům, ale také k datům o kvalitě péče u různých poskytovatelů. To je pro mnohé červený hadr, protože dodnes je v Česku složitě a uměle udržován falešný obraz, podle nějž je vlastně jedno, kde péči dostanete, protože všude jsou přece stejně studovaní lékaři.
Že se kvalita stejné péče v různých zařízeních diametrálně liší, je veřejné tajemství. Sice jej potvrzují veškerá dostupná data, ta jsou ale důsledně anonymizována, aby se pacient náhodou nedozvěděl, kde by se o něj postarali lépe.
Pacienti by podle PLUZ měli (to částečně souvisí se zmíněným dvousložkovým pojistným) dostat od svých zdravotních pojišťoven mnohem širší nabídku služeb ve formě individuálních programů.
Zaměstnavatelé (zde Svaz průmyslu) se prostřednictvím PLUZ domáhají rovněž většího vlivu na řízení zdravotních pojišťoven, úprav danění zdravotních benefitů a vůbec větší podpory pro své působení na zdraví zaměstnanců.
Zásadním požadavkem PLUZ je definice nároku pacienta, dnes v zásadě nefunkční a zcela netransparentní. To je extrémně složitý proces, který vyžaduje velké zákonné změny a do jisté míry i změnu politického myšlení. Musí být stanoven způsob, jímž se bude nárok definovat a průběžně upravovat (vzhledem k vývoji medicíny musí jít o dynamický proces) včetně měření kvality a efektu „nárokových“ úkonů. Souběžně musí být tento systém, aby dával smysl, srozumitelně sdělitelný pacientům, kteří musejí mít o svém zákonném nároku co nejjasnější představu.
Pokud by se tento proces zvládl, otevřely by se bezpečné dveře pro mnoho dalších užitečných změn, od zmíněných individuálních pojistných plánů až po možnost skutečně efektivní regulace přímých plateb za služby mimo definovaný nárok a případné připojištění.
Jak NERV, tak PLUZ přinesly do debaty o zdravotnictví velmi cenné impulzy a nabízejí politikům řešení bezmála na stříbrném podnosu – i kdyby jen coby materiál, vůči němuž je možné se vymezit vlastní představou o fungování systému.
Jestli si toho někdo z politiků všimne a dokáže s tím pracovat, nevíme. Ale oběma iniciativám patří díky za to, že je navzdory rostoucí programové impotenci politických stran před volbami co číst, ačkoli podle toho nejde volit.
V plném vydání newsletteru Vizita toho najdete ještě mnohem víc, včetně zajímavých tipů na čtení z jiných médií. Pokud chcete celou Vizitu dostávat každé druhé úterý přímo do své e-mailové schránky, přihlaste se k odběru.
