Článek
„Budeme se muset vrátit na letiště Newark,“ slyšeli cestující na lince United Airlines z USA do Španělska 30. května oznámení jednoho z pilotů. „Máme tu pasažéra, který se rozhodl udělat si legraci. Ale není to vtipné. Kvůli tomu je narušena bezpečnost našeho letu.“
Čtete ukázku z newsletteru TechMIX, ve kterém Pavel Kasík a Matouš Lázňovský každou středu přinášejí hned několik komentářů a postřehů ze světa vědy a nových technologií. Pokud vás TechMIX zaujme, přihlaste se k jeho odběru!
Vtípek spočíval v pojmenování zařízení přezdívkou „BOMB“ (bomba). S tímto slovem se v letecké dopravě nežertuje a personál má poměrně jasné instrukce ohledně toho, jak se v takové situaci zachovat.
Takto se neznámé zařízení zobrazovalo ostatním pasažérům na jejich mobilu.
„Kapitán má v takovém případě vždycky možnost přizpůsobit reakci situaci,“ vysvětluje John Nance, odborník na leteckou bezpečnost. „Ale pokyny jsou jasné, a to napříč leteckými společnostmi. Kdykoli se mluví o bombě nebo je jakákoli indicie, že by na palubě mohlo být výbušné zařízení, kapitánka nebo kapitán mají jasné pokyny přistát, co nejdříve je to možné.“
Personál opakovaně vyzval cestující, aby vypnuli veškerá zařízení s aktivním Bluetooth vysílačem. Když se ukázalo, že ne všichni poslechli a inkriminované zařízení je stále dostupné, provedlo letadlo otočku a po čtyřech hodinách od startu usedlo zpět na letišti, ze kterého vyrazilo.
Tam už čekali celníci a policisté, kteří cestující prohledali a vyslechli.Podle nepotvrzeného, ale hojně citovaného zdroje na Redditu byl vtipálek brzy nalezen. Šlo o šestnáctiletého mladíka, který se přiznal, že jméno BOMB dal svému bezdrátovému reproduktoru už dávno a úplně na to zapomněl. Jiné zdroje mluví o tom, že šlo o fitness náramek. Cestující byli následně znovu usazeni do čerstvě prohlédnutého, služebními psy očichaného letadla a na Mallorku odletěli s devítihodinovým zpožděním.
Lekce pro další vtipálky
Když jsem tento příběh četl, vybavila se mi vlastní zkušenost s vtipkováním na letišti. Bylo mi asi 25 a letěl jsem z Británie do Česka. Když se mě paní u přepážky malého letiště s profesionálním úsměvem zeptala, zda mám v batohu něco nebezpečného, zkusil jsem úsměv oplatit a zavtipkoval jsem: „Jo, mám tam smrtelné množství čokolády.“ Letěl jsem totiž domů jen na otočku a asi polovinu hmotnosti mého batohu tvořilo 12 těžkých tabulek mé oblíbené britské čokolády.
„Tak se posaďte,“ zpražila mě paní. „Já vím, že je to vtip, ale já teď musím zavolat security, aby vaše zavazadlo prohlédli. Doufám, že vám to za to stálo.“
S odstupem času musím říct, že asi ano. Tuto lekci – způsobenou nárazem do rigidních pravidel a jejich klidného, leč neúprosného dodržování – si pamatuji dodnes. V Británii jsem na to ostatně narazil vícekrát. Na české vysoké škole se z pozdního odevzdání seminární práce nedělala velká věc. Na britské univerzitě jsem dostal 10 minusových bodů za to, že moje práce dorazila doslova dvě minuty po oficiální uzávěrce.
Takže musím říci, že já rozhodnutí kapitána letu (nerozhodoval zcela sám, údajně vše konzultoval s pozemním personálem, ale konečné rozhodnutí bylo na něm) plně chápu. V diskuzích jsem se ale setkal spíše s názorem opačným: Vždyť to byl jen klukovský vtípek. Měli to ignorovat a všem by bylo lépe.
Letadlo s podezřelým Bluetooth zařízením na palubě provedlo otočku a přistálo zpět na letišti EWR v New Yorku.
Samozřejmě neumím říci, zda bylo toto konkrétní rozhodnutí jednoznačně správné. Chtěl bych ale ukázat, že tato přehnaná přísnost a neflexibilní výklad předpisů má (nejen) v letecké dopravě své důležité místo.
Letecká bezpečnost je výsledkem systému
Žijeme ve světě, kde je osobní letecká doprava jedním z nejbezpečnějších způsobů, jak se dostat z místa na místo. Podle mnoha kritérií je letadlo vůbec nejbezpečnějším (přepočteno na kilometry) nebo minimálně jedním z nejbezpečnějších (přepočteno na čas strávený na cestě) prostředků hromadné dopravy.
K takto bezpečné realitě ale vedla dlouhá cesta dlážděná celou řadou tragických nehod. Letecká doprava totiž dokázala dlouhodobě klást důraz na bezpečnost a na poučení se z chyb. Nezávislé a detailní prošetření každé letecké nehody nemá za cíl jen označit viníky, ale především navrhnout systémová opatření tak, aby se podobná katastrofa již nemohla opakovat.
Jedním z důležitých aspektů těchto pravidel je právě jejich neoblomnost. Mechanik nesmí dostat možnost vybírat si, které předpisy dodržet a které ignorovat. Když to udělá, možná se nic nestane. Ale možná se jeho zdánlivě nepodstatné obcházení předpisů sejde s jiným a dojde k tragédii. Tak tomu bylo třeba v případě nehody letu 5390 British Airways v roce 1990.
Mechanik – vedoucí směny – tehdy věděl, že správně dle předpisů by měl najít v manuálu přesnou velikost šroubů, než začne cokoli připevňovat. Ale zkušený mechanik pospíchal, a tak velikost šroubu odhadl: Vzal již použité šrouby a ve skladu našel další, podobně velké. Tato chyba bohužel navázala na chybu jeho předchůdce, který rovněž nenásledoval manuál. Výsledkem bylo upevnění čelního skla šrouby, které byly o malinko menší, než nařizovaly předpisy.
Vlevo správná velikost šroubu (č. 10), vpravo o 0,66mm menší šroub (č. 8), po kterém mechanik sáhl, namísto aby postupoval podle manuálu.
O několik hodin později se letadlu za letu uvolnilo čelní sklo kokpitu. Dramatická nehoda – opravdu stojí za to podívat se na příslušný dokument Mayday – se naštěstí obešla bez úmrtí. Výsledkem ale byla důležitá připomínka: Člověk si nemůže vybírat, který předpis respektovat. Nemůže totiž vědět, jak se tento krok projeví v řetězové reakci dalších rozhodnutí.
Do hry navíc vstupují i další faktory související s lidskou leností a kognitivními zkratkami. Čím zkušenější jsme, tím spíše máme pocit, že se nás pravidla netýkají. Čím více pospícháme, tím spíše si umíme zdůvodnit, proč zrovna tentokrát nemusíme vše dělat podle pravítka. Jenže právě tyto ústupky se na sebe mohou nabalovat.
Proto jde letecká doprava – tedy disciplína, ve které jediná nehoda může mít katastrofální následky pro desítky nebo stovky lidí – opačným směrem. Všechny systémy jsou rigidní a redundantní, vícenásobně jištěné. A letecký personál je vycvičený k tomu, aby vnímal předpisy nikoli jako opruz, ale jako sdílenou, praxí ověřenou moudrost, kterou je dobré dodržet, i když to momentálně v daný moment nevypadá jako podstatné.
Bezpečnost letecké dopravy se díky tomuto přístupu výrazně zlepšila. Za posledních padesát let se počet smrtelných nehod na milion cestujících snížil asi 180krát, pokud porovnáváme roky 2023 (0,03 smrtelných nehod na milion cestujících) s rokem 1973 (5,56 smrtelných nehod na milion cestujících).
Americké aerolinky United Airlines se rozhodly, že se kvůli čtyřem písmenům vrátí ze zaoceánského letu.
Stálo to za to? To se nedá posuzovat jednorázově. S odstupem půl století je ale zjevné, že letecké dopravě se rozhodně vyplatilo brát pravidla vážně.
V plné verzi newsletteru TechMIX toho najdete ještě mnohem víc. Přihlaste se k odběru a budete ho dostávat každou středu přímo do své e-mailové schránky.
