Najděte si, jakou péči vykázal pojišťovně váš doktor. Co dělat, když to nesedí

Vyšetření na plicním oddělení za pět tisíc korun. Kolonoskopie přes čtyři tisíce, návštěva zubaře dva a půl, opakovaná návštěva u praktika celkem za dva tisíce korun. A vystavení několika eReceptů pětistovku.

Projít si přehled vykázané zdravotní péče s přesnými částkami je docela zajímavé čtení. Nabízejí ho všechny zdravotní pojišťovny ve svých aplikacích nebo na webu. Případně si ho můžete vyžádat i v papírové formě. Seznam lékařských vyšetření i zákroků, které jste podstoupili a které lékaři pojišťovnám vyúčtovali, bývá detailní.

„U jednotlivých položek jsou uvedeny zejména údaje o poskytovateli zdravotních služeb, dále datum poskytnutí péče, druh vykázané zdravotní péče, například preventivní prohlídka, hospitalizace, operace a pak částka, kterou za ni pojišťovna poskytovateli zdravotních služeb uhradila,“ říká mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny Viktorie Plívová.

Je třeba počítat s tím, že většinou neuvidíte poslední vyšetření, zákroky či odběry. Platby za zdravotní výkony se v aplikaci zobrazují klidně až po třech měsících. Teď v srpnu tak uvidíte poskytnutou péči z května, novější ne.

„Je to proto, že poskytovatel zdravotních služeb, tedy lékař nebo nemocnice, může poskytnutou péči zdravotní pojišťovně vykázat až s dvouměsíčním odstupem,“ vysvětluje zatím chybějící data Plívová. Týká se to všech zdravotních pojišťoven.

Ač jsou výpisy přehledné, může vás u některých položek zaskočit odborný jazyk. Nebo situace, kdy objevíte výkaz, který vám nic neříká a pomyslíte si: „Vždyť na tomto vyšetření jsem tehdy vůbec nebyla?“

Pokud jste přesvědčení, že si na vás lékař vykázal zákrok, který jste nepodstoupili, sdělte to své pojišťovně. Většinou jde o chybu, nikoli o záměr, kdy lékař chce od pojišťovny získat více peněz, než na kolik má nárok. Každopádně, pokud pojišťovna chybu nebo neoprávněně vyúčtovaný zákrok odhalí, z výkazu klienta je odúčtuje a napříště už tam nebudou.

Závažné nedostatky například u VZP prověřují revizní lékaři a odborní pracovníci pojišťovny. Odečet péče vykázané omylem se ve výpisu obvykle objeví nejdříve tři měsíce od zaslaného podnětu.

Typické chyby a nejasnosti, na které můžete ve výpisu narazit, shrnujeme v následujícím boxu:

Neoprávněně vykázaná péče člověku žádné komplikace nezpůsobí, přesto je ale dobré ji nahlásit. Zdravotní pojišťovny to ostatně po klientech chtějí, některé dokonce své klienty k tomu i motivují, například jim připíšou kredity, které se následně dají vyměnit za finanční příspěvky. Dělá to tak například OZP, neboli Oborová zdravotní pojišťovna.

Podle jejího mluvčího Františka Tlapáka se loni do kontroly vykázané péče zapojila více než třetina klientů, tedy přes dvě stě tisíc lidí, kteří zkontrolovali a odsouhlasili péči za téměř šest miliard korun. „Ve stejném období přišlo 3610 podnětů k prošetření vykázané péče v hodnotě 11,6 milionu korun,“ doplňuje mluvčí. To, že si lidé sami kontrolují vykázanou péči, snižuje pravděpodobnost, že lékaři zkusí pojišťovně naúčtovat i zdravotní péči, kterou neposkytli.

Podezřelou položku je možné prověřit na webu i v aplikaci, tuto možnost nabízejí všechny zdravotní pojišťovny. Jak postupovat u jednotlivých institucí, se dočtete níže. Je to mnohem jednodušší než reklamace podávaná klasickou písemnou cestou. V zásadě ale vždy stačí kliknout na tlačítko upozorňující na nesrovnalost u konkrétního vykázaného zdravotního výkonu.

Pokud aplikaci nebo web své pojišťovny nevyužíváte, ale přehled vykázané péče vás zajímá, můžete požádat o papírový výpis. Máte na něj nárok jednou za rok zdarma. Možností, jak o něj požádat, je více. Nejjednodušší je to osobně na pobočce nebo například u VZP to jde i přes call centrum. Žádost lze podat i přes datovou schránku, případně klasicky poštou.

Zatímco v aplikaci ale najdete výpis za několik posledních let, papírový výpis obsahuje údaje o tom, co za vás pojišťovna zaplatila jen za posledních 12 měsíců. I v papírovém výpisu budou nejspíš také chybět zákroky a další péče za poslední tři měsíce.

Když najdete nesrovnalosti v papírovém výpisu, je postup reklamace o dost složitější než v případě webu či mobilní aplikace. Postup je následující: Sepište písemnou námitku, neboli podnět, v něm uveďte, kterou položku rozporujete a proč - například „tento výkon jsem nikdy neabsolvoval“ nebo „v uvedený den jsem u tohoto lékaře nebyl“ - a buď ho podáte osobně na pobočce pojišťovny, nebo ho pošlete poštou, datovou schránkou, případně e-mailem.

Oslovili jsme jednotlivé zdravotní pojišťovny, aby vysvětlily, jak se nejjednodušeji dostat k přehledu vykázané péče, tedy typicky online přes mobilní aplikace nebo webové stránky. A jak případně nahlásit nesrovnalosti, tedy podat reklamaci.

Kde najít přehled: Nejjednodušší a nejrychlejší je podle mluvčí pojišťovny Viktorie Plívové využit aplikaci Moje VZP, kde po přihlášení heslem nebo třeba bankovní identitou máte možnost přehled zkontrolovat.

„V případě, že přehled potřebujete mít k dispozici i mimo aplikaci, přepnete se v počítačové verzi do aplikace VZP Point, kde si ho bezplatně za zvolené období stáhnete. Požadovaný přehled se vyhotoví během několika minut. Podrobný návod je na webových stránkách VZP,“ doplňuje mluvčí.

Ostatní způsoby získání přehledu, včetně formulářů, jsou k dispozici na stránce: Přehled vykázané péče - VZP ČR. O přehled může požádat pojištěnec starší 15 let sám za sebe, ale také zákonný zástupce nezletilého dítěte, když doloží jeho rodný list. Případně také osoby s pravomocným soudním rozhodnutím, jako jsou osvojitelé, opatrovníci nebo poručníci, a osoby, které byly pojištěncem zplnomocněny k vyžádání výpisu na základě úředně ověřené plné moci.

Jak nahlásit nesrovnalosti: „Pokud zjistíte, že máte v přehledu vykázanou péči, která vám nebyla poskytnuta, můžete podat podnět k jejímu prošetření. Na problém lze upozornit přímo v aplikaci Moje VZP u dané položky, případně můžete podnět zaslat poštou, datovou schránkou (ID i48ae3q), e-mailem nebo jej podat osobně na pobočce VZP,“ uvádí Plívová.

Kde najít přehled: Nejjednodušší cesta k přehledu vykázané péče vede přes webový Klientský portál nebo mobilní aplikaci Zdraví na klik, která je s ním propojená. Do portálu se lze hlásit přes BankID nebo po registraci přes uživatelské jméno a potvrzovací kód z SMS. Najít lze vykázanou péči tři roky zpětně. Možné je také požádat o papírový výpis za posledních 12 měsíců, jako u všech zdravotních pojišťoven.

Jak nahlásit nesrovnalosti: Na webovém Klientském portálu i v mobilní aplikaci je možné každý jednotlivý výkon reklamovat, pokud má klient pochybnosti, že mu byl opravdu proveden, že byl proveden v uvedený den, případně je přesvědčen, že u daného poskytovatele vůbec nebyl.

„Naši experti vyzvou poskytovatele péče, aby zpochybněné výkony doložil kopií zdravotnické dokumentace klienta. Pokud je nalezen a potvrzen nesoulad mezi vykázanými zdravotními službami a záznamem v dokumentaci, je zpracována kontrolní zpráva a nesprávně vykázané služby jsou buď kompletně odmítnuty z úhrady, nebo je provedena jejich korekce. O tomto výsledku je pojištěnec informován,“ říká tiskový mluvčí Vojenské zdravotní pojišťovny Jan Mates.

Kde najít přehled: Úhrady zdravotní pojišťovny za lékařská ošetření lze zjistit z osobního účtu prostřednictvím elektronické přepážky na hlavní webové stránce pojišťovny v horní pravé části nebo díky aplikaci Zdraví v mobilu, kterou si klienti mohou stáhnout do svého smartphonu nebo tabletu. V mobilní aplikaci ČPZP jsou dostupná data za posledních 24 měsíců.

Jak nahlásit nesrovnalosti: Pokud pojištěnec objeví ve svém přehledu vykázané péče položku, která neodpovídá skutečnosti, může požádat o její prověření přímo v E-přepážce nebo v aplikaci Zdraví v mobilu přímo u konkrétní položky vykázané péče. Podnět lze podat také e-mailem, datovou schránkou, poštou, telefonicky nebo osobně na kterékoliv pobočce pojišťovny.

Kde najít přehled: Přehled vykázané a uhrazené zdravotní péče mohou klienti této pojišťovny sledovat prostřednictvím klientské aplikace Vitakarta buď přes počítač, nebo v mobilní aplikaci.

Výpis obsahuje informace o datu poskytnutí péče, zdravotnickém zařízení, vykázaných výkonech i částkách, které byly za péči uhrazeny na jejich rodné číslo vykazované. Pokud klient elektronické služby nevyužívá, může požádat osobně nebo třeba e-mailem či datovou schránkou o zaslání výpisu z osobního účtu pojištěnce v písemné podobě.

Jak nahlásit nesrovnalosti: Na nesrovnalosti je možné upozornit buď přímo kliknutím na tlačítko u sporné položky v seznamu ve Vitakartě, nebo prostřednictvím datové schránky, e-mailu, telefonicky nebo písemně.

„V případě, že se potvrdí chyba nebo neoprávněné vykázání péče, požadujeme u poskytovatele opravu vykázaných údajů a vrácení neoprávněně vyplacených prostředků. Současně informujeme o výsledku šetření našeho pojištěnce,“ uvádí mluvčí pojišťovny František Tlapák.

Kontrolu výpisů ze strany pojištěnců považuje pojišťovna podle něj za důležitý nástroj kontroly systému veřejného zdravotního pojištění. „Proto také naše klienty za provádění této kontroly odměňujeme připisováním kreditů, které mohou následně vyměnit za finanční příspěvky v kterémkoli z našich kreditních benefitních programů,“ uzavírá Tlapák.

Kde najít přehled: Nejjednodušší cestou je využití klientské aplikace Karta mého srdce, kde má pojištěnec po přihlášení k dispozici přehled čerpané zdravotní péče. Do aplikace se lze přihlásit například prostřednictvím bankovní identity.

Pojištěnec si zde může jednotlivé výkony přehledně zobrazit, filtrovat dle období nebo typu péče a také si výpis exportovat například do PDF. Je možné zobrazit údaje zpětně za více let.

Další možností je požádat pojišťovnu o vystavení oficiálního výpisu čerpané zdravotní péče za posledních 12 měsíců. „Pokud nás pojištěnec požádá o delší období a máme dostupná data v systému, tak mu vyhovíme i za delší období, a to buď elektronicky do datové schránky, nebo v listinné podobě,“ uvádí mluvčí pojišťovny Martin Vaněk.

Jak nahlásit nesrovnalosti: Nejjednodušší cestou je opět aplikace Karta mého srdce, kde lze u konkrétního výkonu přímo podat podnět k prověření.

Alternativně je možné obrátit se na pojišťovnu například prostřednictvím klientského centra, e-mailu nebo písemně, datovou schránkou. Délka vyřízení se může lišit podle složitosti konkrétního případu a rozsahu prověřovaných údajů.

„Podobné podněty evidujeme a řešíme pravidelně. Ve většině případů se jedná o administrativní nepřesnosti nebo nedorozumění, například odlišné označení výkonu. Pokud se však potvrdí pochybení na straně poskytovatele zdravotní péče, neoprávněně vykázané výkony jsou zpětně odúčtovány,“ dodává Martin Vaněk.

Kde najít přehled: Nejlépe v aplikaci „my213“, ve které si mohou klienti sami vyhledat i detailní informace o úhradě poskytovatelům za zdravotní péči, a to od roku 2022. Do aplikace my213 je možno se vedle běžného způsobu prostřednictvím e-mailu a hesla přihlásit i prostřednictvím Bank ID.

Pokud tuto aplikaci v počítači nebo v mobilu klienti nemají aktivovanou, mohou pojišťovnu požádat o zaslání výpisu standardní formou, tedy dopisem.

Jak nahlásit nesrovnalosti: Pokud klient RBP zjistí, že na jeho jméno byl vykázán zdravotní výkon, který neabsolvoval, měl by tuto skutečnost písemnou formou ohlásit v aplikaci my213. „Stačí pořídit snímek obrazovky a detail odeslat zprávou prostřednictvím my213, osobní datovou schránkou, e-mailem nebo dopisem,“ radí mluvčí pojišťovny Ivo Čelechovský.

Připomíná, že pojišťovna má i zdravotního ombudsmana, na kterého je také možné se obrátit. A to písemně na adrese sídla pojišťovny, telefonicky na infolince nebo osobně v sídle pojišťovny, případně elektronicky na e-mailové adrese: ombudsman@rbp213.cz.

„Veškeré došlé podněty jsou evidovány a předány k prošetření revizním lékařům RBP. Na základě jimi zjištěných závěrů pak RBP přijímá vůči poskytovatelům zdravotní péče konkrétní opatření,“ dodává mluvčí.

Kde najít přehled: Nejrychlejší cestou je využití online služeb pojišťovny - přehled je k dispozici po přihlášení do klientské zóny (e-komunikace) nebo mobilní aplikace ZP211.

Přihlásit se můžete pomocí bankovní identity (BankID), Portálu občana (NIA) nebo pomocí přístupových údajů získaných od pojišťovny. Výpis z osobního účtu je možné vyhotovit za posledních 365 dní nebo za uplynulé 3 roky.

„V případě, že elektronické služby klienti nevyužívají, mohou o výpis požádat také osobně na kterémkoliv klientském centru, kde jim pracovníci poradí i s dalším postupem. V případě, že klient požaduje zaslání výpisu poštou, obdrží následně poštovní zásilku určenou výhradně do vlastních rukou adresáta,“ říká mluvčí pojišťovny Lucie Krausová.

Jak nahlásit nesrovnalosti: Přes klientské centrum pojišťovny nebo může klient poslat reklamaci e-mailem, datovou schránkou či poštou. „Ročně evidujeme několik desítek podnětů. Většinou jde o případy, kdy poskytovatel vykáže zdravotní služby omylem na chybné rodné číslo pojištěnce. V některých stížnostech klienti uvádějí, že ve zdravotnickém zařízení sice byli, ale ve výpisu mají vykázané zdravotní služby, které jim nebyly poskytnuty. Při prověřování se však často ukáže, že péče ve skutečnosti řádně poskytnuta byla a je doložena ve zdravotnické dokumentaci,“ doplňuje mluvčí. A o výsledcích šetření jsou klienti informováni.