Ebola se ještě nikdy nešířila tak rychle. Kongo bojuje s „dokonalou bouří“

Světová zdravotnická organizace (WHO) nedávno oznámila první „povzbudivé“ zprávy z Demokratické republiky Kongo - epidemie eboly totiž začala zpomalovat v původních nejhorších ohniscích v provincii Ituri. Druhým dechem ale WHO dodala, že krize ještě zdaleka není u konce a že boj s ní potrvá ještě „mnoho měsíců“.

Bližší pohled na situaci přitom ukazuje, že tento boj bude i nadále mimořádně těžký.

Až dosud se totiž ebola šířila bezprecedentním tempem. Už před časem se epidemie stala druhou největší v historii, když překonala počty případů během epidemie v Kongu z let 2018–2020. Při dosud nejhorší epidemii eboly, která nejvíce zasáhla Sierru Leone, Libérii a Guineu, se nakazilo více než 28 tisíc lidí a přes 11 tisíc jich zemřelo. Aktuálně je v Kongu potvrzeno přes 8000 případů a 3900 úmrtí. Současná epidemie nicméně zatím trvá jen čtyři měsíce, zatímco ta historicky největší v západní Africe trvala od začátku roku 2014 do června 2016.

První úspěchy v boji proti epidemii dávají naději, že tragický rekord z let 2014–2016 nakonec nebude překonán. Není to ale vůbec jisté. Šíření totiž sice skutečně znatelně zpomalilo v původních epicentrech, ale jinde naopak dál zrychluje a zdaleka není pod kontrolou. Zatím se proto nedá říct, že celkově už je epidemie za svým vrcholem a pouze „dohořívá“.

Hned tady pro jistotu vyjasněme, že i přes nezvykle rychlé šíření nic nenasvědčuje tomu, že by se něco změnilo v základních charakteristikách eboly - pořád jde o nemoc, která má velmi vážné příznaky a vysokou smrtnost, šíří se „jen“ kontaktem s tělními tekutinami a nositel ji nejvíc šíří právě v době, kdy už je vážně nemocný. Pořád tedy platí, že v kontrolovaném prostředí jde šíření eboly zastavit relativně snadno a nepanují žádné obavy, že by se nemoc začala šířit rychleji sama o sobě.

Co přesně a jakou měrou za současný rychlý přenos může, sice zatím nikdo nedokáže říct, ale není to tak, že by se hledal nějaký záhadný důvod. Známých problémů, které k šíření přispívají, je naopak mnoho a skoro všechny souvisí s lidským či environmentálním faktorem.

Rychlost šíření zaskočila experty hned na začátku epidemie v květnu letošního roku. Namísto sporadického výskytu, jak je to u eboly běžné, se totiž objevily rovnou desítky mrtvých a stovky podezřelých případů. WHO a další instituce v té době skutečný počet případů musely jen odhadovat a panovalo podezření, že ve skutečnosti epidemie propukla výrazně dřív, než byla odhalena.

To se později jasně potvrdilo. Úřady v Kongu a WHO oficiálně vyhlásily epidemii v půlce května, ale genomické analýzy naznačují, že virus zde koloval o týdny až měsíce dřív. Samotná WHO například uvádí, že ve skutečnosti epidemie pravděpodobně začala už v únoru.

Pozdní objevení epidemie teoreticky mohlo vysvětlit raketový nárůst počtu případů na samém začátku, kdy bylo jasné, že v hlášeních se míchají nové případy s těmi, které byly zjištěny a ohlášeny zpětně. S přibývajícím časem ale začalo být jasné, že epidemie se reálně šíří skutečně výjimečně rychle. Dokonce několikanásobné tempo šíření ve srovnání s minulými epidemiemi totiž vydrželo i dlouho po úvodním začátku testování.

Rozdíl dobře ukazuje následující srovnání stavu epidemií eboly po prvních sto dnech, které nedávno vydalo americké Středisko pro kontrolu nemocí (CDC). Jak je vidět, tentokrát je rychlost pětinásobná oproti epidemii v západní Africe v letech 2014 až 2016, která dosud platila za nejrychleji se šířící epidemii této nemoci v historii.

Zpomalení šíření v některých oblastech v posledních týdnech přitom na výraznou změnu tohoto trendu zatím nestačilo.

„Z hlediska operačních měřítek jde o nejrychlejší epidemii eboly v historii. Není to jen artefakt pozdní detekce. Po 18 týdnech byl počet případů nákazy šestkrát vyšší a počet úmrtí pětkrát vyšší ve srovnání s epidemií v západní Africe v letech 2014-2016,“ řekl Seznam Zprávám Yap Boum II, vedoucí pohotovostní reakce Afrického centra pro kontrolu a prevenci nemoci (Africa CDC), který ebolu zná i z předchozích epidemií, misí Lékařů bez hranic i akademické půdy.

Přetrvávající vysoké rychlosti šíření podle něj přitom nasvědčuje i to, že přes 80 % nově potvrzených případů tvoří lidé mimo kontaktní seznamy vytvořené od starších případů. Jinými slovy má šíření viru před trasováním pořád výrazný náskok.

Dalším důležitým znakem je podle Bouma také pokračující geografické šíření. Připomeňme, že epidemie se šíří už v sedmi provinciích, přičemž poslední z nich, Jižní Ubangi, přibyla teprve před cca dvěma týdny.

Rychlost šíření samozřejmě není podstatná jen pro své historické prvenství. I čistě z epidemiologického hlediska jde o zásadní ukazatel. Boum k tomu dodal, že rychlost šíření je důležitá pro místní lékařská zařízení a jejich kapacitu. Například v provincii Severní Kivu podle něj obsazenost nemocnic dosáhla už 141 %. Ebola tam tedy už není nebezpečná jen pro toho, kdo se nakazí, ale omezuje funkčnost celého zdravotnického systému, čímž ohrožuje všechny ostatní.

Vysoká rychlost šíření je zároveň pochopitelně i velkou překážkou ve snaze zastavit epidemii. Průměrná doba prodlevy mezi projevem příznaků a jeho oficiálním nahlášením je podle Bouma asi 4,5 dne a dochází také k velkému množství úmrtí mimo nemocnice, které se s ebolou podaří spojit až zpětně (průměrně podle experta tvoří 63-66 %).

Právě tato tzv. nedetekovaná úmrtí jsou přitom velkým problémem, protože v oblasti jsou stále hojně rozšířené tradiční pohřby, k nimž zpravidla dochází už do 24 hodin po úmrtí a lidé se při nich nevyhýbají kontaktu se zemřelými, takže se mohou nakazit. V zemi sice působí týmy různých organizací zajišťující bezpečné pohřby, ale ty se musí o úmrtí spojeném s ebolou dozvědět včas, aby vůbec mohly pomoct.

Minulý týden předseda WHO Tedros Adhanom Ghebreyesus prohlásil, že v Kongu vidí první „povzbudivé známky“ a že se zdá, že „v boji s epidemií získáváme půdu pod nohama“. Konkrétně mluvil o pozitivním vývoji v nejpostiženějších částech provincie Ituri a již několikaměsíční klid v provincii Jižní Kivu.

Sám Tedros a někteří další představitelé WHO nicméně zároveň varovali, že epidemie ještě není u konce a například šéf Africa CDC Jean Kaseya se o den později nechal slyšet, že „nikdo nemůže tvrdit, že epidemie je pod kontrolou“, byť připustil, že v poslední době se rychlost šíření ustálila, nebo začala mírně klesat.

Jak přesně to tedy je?

Boum namítá, že epidemie se vyvíjí v různých oblastech různě a proto je lepší nehledat v ní jeden souvislý trend, ale dívat se na ni jako na více oddělených příběhů.

První z nich je skutečně pozitivní. V provincii Ituri se totiž situace výrazně zlepšuje (v počtu případů asi o třetinu a v úmrtích dokonce skoro o polovinu) a podle Bouma to nyní doopravdy vypadá, že v původně nejhůře postižených epicentrech již zafungovalo trasování, dekontaminace, doplnění lůžkové kapacity a uvědomění na úrovni celé komunity.

Na druhou stranu ale i přímo v Ituri podle Bouma pořád zůstávají menší oblasti, kde případů ve srovnání s minulostí přibývá a šíření tam ještě není pod kontrolou. Víc než polovina nových případů nákazy navíc podle Bouma připadá na Severní Kivu, kde přenos nadále sílí i v celoprovinčním měřítku. Konkrétně o necelých 40 % v počtu nových případů a 19 % úmrtí za poslední tři týdny oproti předchozím třem.

K Boumovu hodnocení můžeme doplnit ještě například závěry nedávno publikované hodnoticí zprávy poradní skupiny Africa CDC pro mimořádné situace. Skupina vědců v ní uvádí, že snahy o zastavení šíření sice dosáhly jistého pokroku, ale na druhou stranu z dat ještě nevyplývá, že by epidemie byla za svým celkovým vrcholem.

Jak už zaznělo, letošní rychlé šíření eboly v Kongu má s největší pravděpodobností hned několik příčin.

Jak pro SZ už dřív vysvětlil epidemiolog a specialista na krizovou medicínu Armand Sprecher, vědci si zrychlování přenosu nemoci všímali už v minulé dekádě a připisovali ho širšímu socioekonomickému vývoji v dotčených afrických zemích, který svědčí většímu pohybu lidí, úbytku odříznutých oblastí a stěhováním stále větší části populace do měst.

Aktuálně nicméně dál hraje významnou roli špatná bezpečnostní situace. V DRC proti sobě bojuje centrální armáda a řada dalších ozbrojených skupin a v celém Kongu je podle aktuálních odhadů 6,9 milionu vysídlených lidí – přičemž pět milionů připadá právě na východní provincie postižené epidemií.

Bezpečnostní nestabilita navíc pochopitelně nepřispívá jen k většímu pohybu lidí v neutěšených podmínkách, ale podkopává také zdravotnický systém a ztěžuje práci mezinárodním organizacím. Ty zároveň popisují i silný negativní vliv nedůvěry obyvatelstva a misinformací či dezinformací, které vedou k rizikovému chování místních lidí či dokonce k napadání zdravotníků.

Reakci na epidemii také mohly negativně ovlivnit i škrty západních států. Zejména se to týká USA, které v čele s Donaldem Trumpem vystoupily z WHO, zrušily agenturu USAID a omezily financování některých programů tamního CDC. V menší míře to ale platí například i pro Velkou Británii, Německo a Francii.

Podle Bouma je tato epidemie charakteristická také tím, že k ní dochází v oblastech, které jsou často těžko dostupné pro zdravotnické týmy, ale zároveň nejsou úplně izolované, protože jde například o těžební oblasti, z nichž vedou neformální spojení prostřednictvím motorek a autobusů přímo do měst.

Jediným známým problémem, který nesouvisí s vnějšími faktory, ale týká se přímo viru, je fakt, že jde o variantu boundibugyo. Ta byla poprvé popsána v roce 2008 a nezdá se, že by měla nějaké zvláštní vlastnosti – kromě jediné: na její odhalení totiž nestačí jinak běžně používaná varianta PCR testu na ebolu a zatím proti ní není licencovaná ani žádná vakcína.

Výčet možných příčin rychlého šíření napovídá, jak těžké bude šíření nemoci zastavit.

Historická zkušenost ukazuje, že velké epidemie mohou trvat roky a maximálního tempa dosáhnout až po mnoha měsících šíření. Kdyby tomu tak bylo i tentokrát, vzhledem k aktuálním číslům by to s jistotou znamenalo, že se současná epidemie zapíše do historie nejen jako nejrychleji se šířící, ale i jako suverénně nejhorší co do počtu nakažených a mrtvých.

Pokrok v některých oblastech nicméně ukazuje, že to tak nemusí skončit. Podle Bouma rozhodne zejména množství materiálních i lidských zdrojů dostupných na protiopatření. Jestli se má podle něj podařit odvrátit černý scénář nejhorší epidemie historie, bude potřeba přidat na všech úrovních – ale ze všeho nejvíc se zatím osvědčila decentralizace reakčních opatření, v čemž je potřeba co nejvíc pokračovat.

„Je potřeba dostat veškeré nástroje – jako je sledování výskytu, izolace, bezpečné pohřby a komunikace o rizicích – přímo na úroveň jednotlivých vesnic, místních náčelníků, náboženských představitelů a například i dopravců. Když se takto lokalizovaný model zavede a má dostatek personálních i materiálních zdrojů, přenos se zastaví,“ uzavřel Boum s tím, že přesně tohle se již v některých oblastech jasně potvrdilo.