Článek
Zdravotní pojišťovna nemůže obecně tvrdit, že pacientka není výjimečným případem, a na základě toho jí odmítnout zaplatit jinak nehrazenou léčbu. K tomu došel Městský soud v Praze v zásadním pravomocném rozsudku, který Seznam Zprávy prostudovaly.
Nové rozhodnutí tak může otevřít cestu v podobných sporech i pro další pacienty, protože podrobněji vyjasňuje, jak mají pojišťovny postupovat v případech vedených podle takzvaného paragrafu 16. Ten umožňuje pacientům za splnění podmínek úhradu i třeba velmi drahé léčby, bez které se jinak musejí obejít nebo ji platit ze svého.
Konkrétně se aktuální rozhodnutí týká Kateřiny Boháčové, pacientky se vzácným onemocněním hypofosfatázie. Její případ jsme popisovali před časem v analýze, která se právě rozhodovací praxi zdravotních pojišťoven věnovala. Česká asociace pro vzácná onemocnění v analýze upozorňovala na to, že v poslední době byli pacienti s různými typy vzácného onemocnění pojišťovnou odmítnuti právě z důvodu, že nejsou výjimeční.
„V řízení podle § 16 ZVZP musí zdravotní pojišťovna řádně a individualizovaně vyhodnotit odborné podklady vztahující se ke konkrétnímu pojištěnci, zejména zprávy ošetřujících lékařů; jejich závěry může překonat jen na základě přesvědčivých odborných argumentů,“ shrnuje Městský soud v Praze závěry rozhodnutí, že v tomto konkrétním případu se to nestalo.
Když tedy zdravotní pojišťovna připustí, že jde pro pacientku o jedinou možnost léčby z hlediska jejího zdravotního stavu, musí v úvaze o výjimečnosti posoudit i všechny další podklady zcela konkrétně ve vazbě k danému případu – tedy neexistenci jiné adekvátní léčby, dosavadního neúspěchu standardních léčebných postupů, funkčního dopadu onemocnění a hrozby dalšího nevratného zhoršení zdravotního stavu.
„Nestačí tyto okolnosti bagatelizovat pouhým odkazem na ‚typičnost‘ diagnózy nebo je hodnotit na základě nepodložených předpokladů,“ dodává v rozsudku soud, kterým zrušil původní rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny.
Satisfakce? Spíš ne
Díky předběžnému opatření se Kateřina Boháčová dostala k léčbě, o kterou dlouhou dobu bojovala. Kvůli vrozené chorobě se jí totiž lámou kosti a následně špatně hojí. Nejde navíc o žádné drobné potíže, ale o zlomeniny stehenních kostí. Jedinou možnou léčbou pro ni tak byl léčivý přípravek s asfotázou alfa, který konečně dostala.
„Moc velká satisfakce to pro mě ale není, protože soud akorát potvrdil, že rok a půl se mi zbytečně nehojila noha a na druhé se stalo přesně to, před čím lékaři varovali – praskla. Lék ale teď funguje výborně, konečně se mi začaly nohy hojit,“ říká Boháčová, které se velmi ulevilo.
Co říká § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění
Příslušná zdravotní pojišťovna hradí postupem podle § 19 odst. 1 písm. a) ve výjimečných případech zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.
Zdroj: Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění
Původně jí léčbu její pojišťovna zamítla, a to právě s odůvodněním, že v jejím případě nejde o nijak vzácné onemocnění, protože jím trpí další pacienti. Navíc VZP upozorňovala, že je nutné mít na paměti i extrémní nákladnost léčby, která pro pacientku vychází na téměř 36 milionů korun ročně.
Městský soud v Praze ale její rozhodnutí zrušil, protože podle soudců pojišťovna dostatečně nevysvětlila, proč v konkrétním případě této pacientky léčba nepomůže. Argument ekonomickou udržitelností celého systému veřejného zdravotního pojištění sice podle soudu samozřejmě roli hraje, má ale jen „podpůrný význam“.
„Nemohou však nahradit přesvědčivou odpověď na základní otázku, proč právě v posuzované věci žalobkyně nesplňuje podmínku výjimečnosti,“ vysvětluje v rozhodnutí soud.
Paragraf 16 zůstává v českém zdravotnictví tak trochu otazníkem. Na jednu stranu je zásadní možností pro pacienty ve výjimečných případech, aby se dostali i k jinak nehrazené léčbě, na druhou stranu výklad tohoto paragrafu není jasně dán a neustále se zpřesňuje spolu s dalšími a dalšími rozhodnutími soudů.
„Situace je teď taková, že léčbu tři měsíce podmínečně hradíme. Pak budeme klinicky vyhodnocovat dopad léčby a následně se rozhodneme, co dál. Jestli dojde prokazatelně ke klinickému zlepšení, tak budeme léčbu hradit dál, protože v takovém případě jde pro nás o nějaký doklad, o který se můžeme opřít. Pokud ale ne, tak by i soud podle našeho názoru měl brát tohle do budoucna v potaz,“ říká k rozhodnutí ředitel VZP Ivan Duškov.
Ačkoliv v tomto konkrétním případě rozhodnutí pojišťovny Městský soud v Praze zrušil, zákon není podle Duškova nastavený a priori špatně.
„Jak v těchto případech postupovat, to je otázka za milion. Ani v zahraničí nemají tohle systémově úplně vyřešené, takže nemůžeme žádný postup ani jednoduše převzít. Paragraf 16 má v našem systému zdravotní péče smysl jako výjimečná možnost,“ dodává Duškov.
Pomoc pro další pacienty
Dalším pacientem, jehož případ Seznam Zprávy popisovaly, je syn Evy Máchové. Jemu také pojišťovna léčbu zamítla, rovněž z důvodu, že není jedinečným případem. Má diagnostikované vzácné onemocnění, které způsobuje ochabování svalů – Duchennovu svalovou dystrofii.
„Stále se odvoláváme, ale k žádnému posunu nedošlo. Tím, že jde o progresivní onemocnění, je každý den bez léku špatně. Pokud nevyjde další odvolání, tak nám bude asi zbývat jen soud, ale upřímně - nevím, jestli na to máme energii,“ popisuje Máchová.
Novým rozsudkem se však otevírá cesta nejen pro ně, ale i další pacienty. Neznamená to automaticky, že jim léčba bude schválena, nicméně argumentace pojišťovny musí být do budoucna preciznější.
„Nastíněné nosné důvody rozhodnutí Městského soudu v Praze mají nepochybně obecnější platnost a mohou být aplikovatelné i v dalších obdobných případech,“ potvrzuje lékař a právník Mario Švehelka.
V případě pacientů s Duchennovou svalovou dystrofií se ale dost možná najde systémové řešení. Nový moderní lék schválený i pro pacienty v Evropské unii by se mohl dostat do úhrad veřejného zdravotního pojištění.
„V poslední době došlo k uzavření cenových ujednání mezi VZP a daným držitelem rozhodnutí o registraci, což by mohlo schvalování posunout do další fáze. Lék by se tak mohl dostat na jednání poradního orgánu a ten by ho mohl, pokud bude vše odpovídat, doufejme, schválit. Čímž by se lék dostal standardně do úhrad a užívání ze strany pacientů,“ popsal na nedávném sněmovním jednání k Duchennově svalové dystrofii ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (ANO).
I podle České asociace pro vzácná onemocnění (ČAVO) může být rozsudek průlomový v posuzování žádostí o mimořádnou úhradu dalších pacientů.
„Z našeho pohledu je zásadní, že pojišťovna zaprvé musí nově rozhodnout skutečně individuálně o každém pacientovi. A nelze prohlásit, že pojištěnec není výjimečný, protože podobnou diagnózu mají další pacienti. A zadruhé, že se musí brát v úvahu i různý průběh onemocnění při stejné diagnóze. Takže nelze pominout pohled ošetřujícího lékaře, který právě tohle posuzuje,“ dodává René Břečťan, místopředseda ČAVO.
