Je zdravotnictví potápějící se loď? Nevážíme si toho, co máme, říká Zima

Článek si také můžete poslechnout v audioverzi.

Čtyři z pěti rozhodnutí dělají lékaři na základě výsledků z laboratoře. Přednosta Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky VFN v Praze Tomáš Zima tak vysvětluje, jak důležitou a zároveň opomíjenou součástí zdravotnictví laboratoře jsou.

V rozhovoru pro Seznam Zprávy mluví ale také o kondici českého zdravotnictví a nutnosti změn. Podle něj není nutné mluvit přímo o reformě, stačí, když se začne postupně měnit třeba fungování nemocnic.

Když jsem k vám šel po schodech nahoru, zaujal mě nápis fixou na jedněch dveřích. Stojí tam „Zdravotnictví = potápějící se loď“. S tím byste souhlasil?

Hezký nápis. Ale já bych to rozdělil na dva pohledy. Z odborného hlediska patří české zdravotnictví mezi pět nejlepších na světě. A to navzdory všem problémům, se kterými se potýkáme, ať už nedostatek praktických lékařů pro děti nebo třeba dlouhé čekací lhůty. Lidé si ale málo váží toho, co mají. Vadí nám, že čekáme na magnetickou rezonanci třeba měsíc, přitom v zahraničí jsou to klidně měsíce dva, tři i více.

A ten druhý pohled?

Samozřejmě české zdravotnictví má své nešvary. Síť lůžkových zařízení je přebujelá a nikdo se nechce pustit do restrukturalizace. Nejde přitom o rušení nemocnic, jak se to často novinářsky zjednodušuje, ale opravdu o restrukturalizaci. Přeci je dobré mít na blízku dostupnou péči, zejména ambulantní. Lůžkovou péči, především pro seniory, protože populace stárne. Tedy lůžka interní, následné péče a základní operativu spolu s řešením úrazů. Specializovaná péče, ke které jsou ale potřeba moderní technologie a široký zkušený tým, musí být centralizovaná.

Potřebujeme tedy výraznou reformu zdravotnictví?

Kdekdo volá po tom, že je reforma potřeba. I z minulosti ale víme, že taková snaha může vést spíš do propasti. Za mě je cestou evoluční vývoj, který budeme řídit, třeba co se týče právě restrukturalizace nemocnic. Požadavky na standardní lůžka klesají, protože léčba v nemocnici se u nekomplikovaných pacientů zkracuje. Co se týče nějakého hlediska, tak kritérium může být počet výkonů za rok, často se mluví třeba o porodnicích, kde se bere v úvahu počet porodů.

Asi i kvůli tomu, že je to pro veřejnost velmi dobře představitelné.

Málokdo z laiků si ale v této debatě uvědomuje, že porodnice musí pracovat v režimu 24/7 a rozhodně nejde jen o porodníka. Musí být k dispozici pediatr a anesteziolog, kdyby se porod zkomplikoval. A samozřejmě s klesajícím počtem porodů se snižuje i erudice celého týmu, což není ve prospěch rodiček, ačkoliv se pak hlasitě volá potom, aby se porodnice v tom kterém městě rozhodně nerušila.

Přitom víme, že finanční rezervy pojišťoven vysychají. Třeba Vojenská pojišťovna už je v hodně červených číslech. V celém systému totiž mimo jiné velmi narůstá nejnákladnější péče – centrová léčba nebo nové léčebné postupy. Je ale třeba brát v úvahu, že nákladná léčba může udržet pacienta v zaměstnání, v lepší kvalitě života, což má obrovská pozitiva sociální a ekonomická.

Když totiž dáme třeba mladé ženě s roztroušenou sklerózou velmi drahou, ale účinnou léčbu, bude celý život pracovat, odvádět daně a půjde v 65 letech do důchodu. Nebo jí dáme levnější léčbu a za 10 let skončí v invalidním důchodu a stát za ni vše zaplatí. Vyjde to tak nakonec dráž, jen peníze půjdou z jiného pytlíčku.

Na druhou stranu spoustu údajů sbírá a prezentuje Ústav zdravotnických informací a statistiky, a to i nově ve spolupráci s Ministerstvem práce a sociálních věcí. Nelepší se tedy v tomto přístup státu?

Máme tolik dat, že kdyby je někdo všechny studoval, tak než dojde na konec, už dávno nebudou platit. Otázkou je, jak s informacemi a statistikami pracujeme. Velmi dobře jsou zpracovaná třeba data ohledně preventivních programů. Velký počet z nich se rozjel a diskutuje se zavedení dalších, například screening rakoviny slinivky břišní, což je onemocnění s velmi špatnou prognózou.

Stát se na prevenci teď opravdu více zaměřil. Novelizuje se i vyhláška o preventivních prohlídkách, kde se například počítá s tím, že se cholesterol a další laboratorní parametry budou vyšetřovat dříve, už od 25 let. Většina nemocí totiž nebolí, takže je určitě správná cesta se zaměřit na jejich včasné zjišťování.

Zmiňujete vyšetření cholesterolu a celkově nutnost většího důrazu na prevenci. Jak velkou úlohu v tom hrají laboratoře, protože výsledky takových vyšetření musí někdo zpracovat.

Nejen co se týče prevence, ale celkově v léčebném procesu hrají laboratoře klíčovou roli. V mezinárodních publikacích se uvádí, že 70 až 80 procent lékařských rozhodnutí je opřeno o laboratorní vyšetření. Jestli máte cukrovku, zjistíme z vyšetření krevního cukru, které stojí pár korun. Testy na zvýšené riziko aterosklerózy – vyšetření cholesterolu a lipidů - je trochu dražší, počítejme stokorunu. Základní vyšetření na poruchy ledvin stojí desetikoruny.

Genetická vyšetření jsou v řádu tisíců až desetitisíců korun, ale to pacient absolvuje zase třeba jen jednou za život kvůli hledání konkrétních rizikových mutací. I vyšetření CRP u praktického lékaře je taková malá laboratoř, kterou každý z nás zná, když se lékař rozhoduje o nasazení antibiotika. Takže laboratoře jsou opravdu stěžejní součást zdravotnictví, a to za relativně málo peněz. Protože z celkových výdajů zdravotních pojišťoven se pohybujeme pod čtyřmi procenty.

Stoupá v průběhu let počet výkonů, které laboratoře zpracují?

Počet vyšetření průběžně stoupá, pohybujeme se v řádu procent ročně. U genetiky je ale nárůst skokový každý rok, a to kvůli tomu, že jsme se posunuli do éry moderní personalizované medicíny. U nádorů se vyšetřují panely genů, aby se zjistila jejich přesná charakteristika a nasadila cílená léčba. V rodinách, kde je výskyt embolie nebo častý výskyt nádorů, se zase provádí genetické vyšetření, jestli třeba příbuzní mají vyšší riziko nemoci a následně se upraví jejich preventivní program nebo nasadí léčba.

Tahle vyšetření jsou ale tedy nejdražší?

To sice ano, ale zase se dělají u pacienta jen jednou za život. Veřejnost třeba zná Leidenskou mutaci, což je genetická porucha, která ukazuje na sklon k trombózám. Uděláme testy a víme, jestli ji pacient má, nebo ne. S tím, že takových vyšetření sice přibývá, ale také klesá cena. Jsou jasně nastavené regulační mechanismy na úhradu testů.

K tomu přichází celá řada různých regulací a novinek. Evropská unie vydala například před několika lety novou direktivu pro diagnostické testy. Pro ilustraci – stará směrnice, která platila do roku 2022, měla 43 stran, 23 článků a 12 dodatků. Nová obsahuje 175 stran, 10 kapitol, 123 článků a 17 příloh.

Jenom na tomhle se dá dobře ukázat, jak se zvyšuje náročnost plnění všech procesů a také jejich náklady pro výrobce, které samozřejmě promítnou do ceny laboratorního testu. Ministerstvo zdravotnictví má také zájem sbírat laboratorní data o pacientech kvůli sledování zdraví populace, ale úpravu informačních systémů pro přenos dat si budou muset opět laboratoře samy zaplatit.

Přitom dohodovací řízení o financích na příští rok shodou neskončilo.

Chápu, že žadatelů je hodně, a měšec, ze kterého se vyplácí, se bude spíš ztenčovat než naopak, ale zrovna u laboratoří se jedná o relativně malé finanční prostředky. Jak už jsem řekl, pohybujeme se za celý segment pod 4 procenty z celkových výdajů. Při nastavených regulacích ale laboratoře nedostanou uhrazeno více než 10 procent péče, kterou pro pacienty provedou. Přitom my dostaneme požadavek od lékaře, který musíme provést. Za laboratoře rozumíme, že nárůst nemůže být nějak vysoký, ale zase nelze akceptovat, že za více práce dostaneme méně peněz.

Ale přitom s návrhem na pokles pojišťovny do jednání šly.

Tak buď chceme klást důraz na prevenci, nebo ne. Vezměte si, jak by systém zatížilo, kdyby všichni pacienti začali čerpat péči, na kterou mají nárok z hlediska prevence nebo správných postupů – každý diabetik například čtyřikrát ročně vyšetření glykovaného hemoglobinu. Opravdu mne mrzí, že lidé podceňují preventivní prohlídky, které mohou včas upozornit na některá onemocnění. Jen u nás v nemocnici se například při Mezinárodním dni onemocnění ledvin z několika set vyšetřených odhalí řada lidí, kteří mají velmi závažné postižení ledvin, aniž by je cokoliv bolelo.

A čím to podle vás je, že to v sobě jako Češi nemáme, abychom se starali o své zdraví a na preventivní prohlídky chodili?

Jedna věc je, že se lidé bojí chodit k lékaři, aby se „něco“ nezjistilo. S tím se setkávám i u řady velmi vzdělaných lidí a mých přátel. Zadruhé je ale třeba se ptát, ke kolika lidem se vůbec dostane informace, že mají nárok na nějaké preventivní screeningové vyšetření. Zodpovědnost za to nese stát, pojišťovny, ale také média, aby opakovaně lidi informovala. Je to stejné jako s autem. Pokud jezdíte do servisu pravidelně, tak je mnohem menší pravděpodobnost, že vám někde nečekaně vypoví službu. A i lidské tělo potřebuje svůj pravidelný servis.