Šéf Podolí: Nejsem militantní. Přináším utajený pohled na porody

Rozhovor si také můžete poslechnout v audioverzi.

Ladislav Krofta je primářem a nyní také dočasným ředitelem jedné z nejstarších porodnic v Česku - Ústavu pro péči o matku a dítě v pražském Podolí.

Svými názory na císařské řezy si vysloužil v odborné společnosti pověst kontroverzního lékaře. Věta, že kdyby byl rodící ženou, zvolil by si císařský řez, se na dlouhou dobu zapsala do internetových diskuzí.

Někteří gynekologové jeho názory jen neradi komentují nebo je považují za nebezpečně vytržené z kontextu. Sám Krofta si ovšem myslí, že přináší veřejnosti utajený pohled. „Všichni o mě říkají: Krofta dělá všem řez. Není to vůbec pravda,“ říká Krofta, který se chce ucházet ve výběrovém řízení o post ředitele prestižního ústavu.

Jak se Krofta dívá na rekordní počty císařských řezů v Česku, které se blíží 27 %? A proč příliš nemluví o rizicích císařských řezů, přestože Světová zdravotnická organizace důrazně upozorňuje, že je nezbytné dobře informovat ženy o všech rizicích, která jsou s císařskými řezy spojená a která mohou trvat mnoho let po porodu a ovlivnit zdraví ženy, dítěte a rizikovost budoucích těhotenství?

Říká se o vás, že jste zastáncem císařských řezů a prosazujete legalizaci císařských řezů na přání. Souhlasíte s tím?

Ano. Pro mě je priorita rovnocenný vztah s těhotnou ženou. Abych se nechoval patriarchálním způsobem jako na konci století, kdy naprostá většina lékařů - mužů -diktovala ženám, co mají dělat. To se mi příčí. Žena by měla mít možnost si na základě adekvátních vstupních informací vybrat, jakou cestou přivede dítě na svět. Je totiž fatální, když žena absolvuje nějaký úkon, má pak komplikaci a následně je frustrovaná z toho, že vůbec neměla představu, že by se něco takového mohlo stát. A ženy dnes nemají adekvátní informace o tom, co se může během porodu stát.

Myslíte u fyziologického porodu?

Je otázka, co je fyziologický porod.

Vaginální?

Jasně. A kolik myslíte, že žen má po vaginálním porodu nepoškozené pánevní dno?

Nemám představu.

Ta frekvence poranění je vysoká. Ze sta žen jich tu máte až 37, které mají poškození pánevního dna. To jsou data z randomizované studie, která byla dělaná v Austrálii na velké kohortě žen. Takže když se ptáte na přirozený porod, je otázka, co to je, protože fyziologický akt by vám neměl ublížit. Ale my dnes víme spolehlivě, že vaginální porod představuje určitou, ne zcela zanedbatelnou nemocnost.

Když jsem procházela rozhovory s vámi, nemluvíte se stejným důrazem o rizicích, která jsou spojená s císařským řezem. Srovnáváte riziko císařského řezu s fyziologickým porodem. Přitom vaši kolegové hovoří až o pětinásobně vyšším riziku u císařských řezů. Můžete to vysvětlit?

Záleží, jaká data porovnáváte. U plánovaného císařského řezu je skutečně riziko srovnatelné s fyziologickým porodem. Akutní sekce jsou pak pro ženu skutečně to nejhorší. Některé studie hovoří až o pětinásobně velkém riziku.

Váš výrok o tom, že kdybyste byl žena, vybral byste si rodit „císařem“ se stal kultovním. Těhotné se na vás v internetových diskuzích odvolávají, když zvažují, jakým způsobem rodit. Nesouvisí vysoká procenta císařských řezů (41 %) ve vaší porodnici i s vaším postojem? Nebo s tím, že se nebráníte císařským řezům na přání, byť nejsou povolené?

To si nemyslím. Kdyby to tak bylo, měli bychom nejhorší počty císařských řezů, ale my jsme druzí. Naše vyšší čísla jsou dána především tím, jaké typy těhotenství se k nám soustřeďují. A máme ty nejsložitější případy. Klademe také důraz na to, abychom reflektovali moderní trendy, které se týkají nemocnosti pánevního dna u starších žen, které rodí poprvé. A my máme pravděpodobně nejstarší prvorodičky v republice. Nemůžeme ženám zatajit, že porod v pozdějším věku skutečně zásadním způsobem zvyšuje riziko inkontinence a poklesu pánevních orgánů. Z naší studie například vyplynulo, že 34 procent žen starších 39 let má tři měsíce po porodu defekační potíže, tedy problémy se stolicí.

Rozumím, ale nemáte obavu, že když si ženy přečtou, co říkáte, mohou si udělat zjednodušenou zkratku: Jestliže je mi nad 30, tak si pravděpodobně poškodím pánevní dno, budu mít inkontinenci, můj sexuální život bude horší a bylo by nejlepší, kdybych si naplánovala císařský řez, protože to je nejbezpečnější.

Je to otázka volby té ženy a volby jejích priorit. Neříkám, že takhle mají rodit všechny ženy. Nejlepší je jednoduchý vaginální porod. Jenže, teď je otázka - pro koho? Hlavním vstupním kritériem pro bezpečný porod je věk. A my víme z anglosaské literatury, že pětatřicetiletá žena je na první porod stará. Optimální věková kategorie je od 23 do 30 let. Ale takové rodičky jsou už dnes raritou. Populace je dnes diametrálně odlišná. A vy musíte dělat dobrou medicínu a adaptovat postupy.

Rizika císařských řezů pro matku a dítě ale nejsou vůbec zanedbatelná, jak je popisuje i Světová zdravotnická organizace. Například v jedné metastudii se hovoří až o 74 % vyšším riziku, že bude mít žena problémy s placentou u dalších těhotenství, což může být život ohrožující. Zmiňuje se i vyšší riziko astmatu, obezity u dětí. A je tu celá řada dalších rizik.

Otázka metaanalýz je vždy s otazníkem. Ty studie nebyly postavené tak, aby jasně mohly odpovědět na otázku, že císařský řez je spojen s vyšším rizikem astmatu nebo obezity. A my víme, že tyto studie nezohledňují podávání antibiotik. Stačí jejich jediná dávka, která je podaná ženě a ovlivní to mikrobiom placenty a plodu a možná je to faktor, který může souviset s rozvojem astmatu a obezity.

Pokud říkáte, že informovaný souhlas je důležitý, jaká rizika tedy zmiňujete u císařských řezů. Co od vás žena slyší?

Žena slyší následující: Pokud je císařský řez plánovaný, je riziko pro matku podstatně nižší, než u akutního císařského řezu. Primární je, jakou preferenci žena má. Pokud chce rodit vaginálně, důvod k císařskému řezu by byl jen ten, na který přijdeme v předstihu. Máme pak možnost se vyhnout akutní sekci. Jsou tu i další faktory - jak velké dítě žena čeká, má cukrovku? Můžete předpovědět, s jak velkým rizikem se konkrétní žena potýká. Některé hrozí, že skončí vaginálním porodem jen z 30 %. A to by žena přece měla vědět. A jsem rád, že se na to ptáte. Protože informovanost u laické a odborné veřejnosti je hrozně malá. Já díky své perinatologické a urogynekologické specializaci přináším pohled, který je lidem utajený. Ale nejsem militantní.

Já jsem se ale ptala, o jakých rizicích císařských řezů mluvíte?

Ano, první, co řeknu, je, že plánovaný výkon je spojen s podstatně nižším rizikem a komplikacemi pro matku. U dětí jsou data zase jasná. Císařský řez je spojen s podstatně nižším rizikem mechanického traumatismu než vaginální porod a je spojen s nižším rizikem nedostatku kyslíku u dítěte. Zrovna dnes nám sem převezli dítě, paní začala rodit vexem (vakuová extrakce, pozn. red.), pak jí udělali kleště a dítě nám přivezli s metabolickou acidózou. Katastrofa, pro dítě i pro rodiče. Takové jsou případy. Jenže tady na sebe nikdo nechce vzít tu zodpovědnost říct matce o císařském řezu, protože by ho hned natřeli, že zvyšuje procenta císařských řezů. My ale nemůžeme ignorovat, že se ta populace proměnila.

Rozumím, ale k té informovanosti, o které i vy mluvíte, by mělo přece patřit, že podáte kompletní informaci. A já od vás stále neslyším ta rizika.

Máte tu samozřejmě riziko infekce, krvácení. A pokud jde o to astma, abych byl objektivní, je prokázané, že dítě, které se narodí císařským řezem, má jiné složení mikrobiomu žaludku než dítě, které je porozeno vaginálně. Je prokázané, že děti do tří let mají pak vyšší incidenci používání inhalačních kortikosteroidů, což se pak věkem ale srovnává.

Zmiňujete například riziko, že žena může mít větší problémy s kojením? Existuje řada studií, která prokazuje, že ženy, které porodily císařským řezem, ukončují předčasně kojení, nekojí výlučně nebo mají opožděný začátek laktace.

Laktace začíná o 24 hodin později. My u nás porodíme dítě a matka ho hned dostává na sále a operatér dokončuje výkony. Snažíme se vykompenzovat některá potenciální negativa. Vidíte, nesnažím se tlačit jeden narativ, ale mám své postoje opřené o data a mojí prioritou je skutečně respektovat ženu, její preferenci a zároveň sledovat i její nemocnost.

Jak si stojíte s těmito názory v rámci odborné společnosti?

V rámci našeho zdravotního zařízení dobře, snažíme se dělat porodnictví založené na důkazech. V rámci České republiky mám řadu odpůrců. Ano, všichni říkají: Krofta dělá všem řez. Není to vůbec pravda.

Vnímáte vlastně nárůst císařských řezů jako problém?

Musíte si nejdřív položit otázku, co je císařský řez. Je to sociální, adaptační mechanismus, který jsme si vytvořili sami, protože nejsme ochotni tolerovat komplikace spojené s vaginálním porodem. Mění se populace. Máme míň dětí, jsme staří, tlustí a nemocní. A nejsme ochotní nést riziko spojené s vaginálním porodem. Takže narůstající trend je logická konsekvence toho, jak jsme se v rámci evoluce našeho druhu posunuli. My jsme strašně rychle změnili reprodukční chování a nestačili jsme se adaptovat. A to je vlastně důsledek.

Přednosta porodnické kliniky na Bulovce Michal Zikán mi říkal, že za nárůstem operativních porodů je i velký strach lékařů z chyby. Mluví i o společenském tlaku na lékaře, že porod musí dopadnout dobře.

To říká pravdu. Máme tu nulovou toleranci vůči porodnickému nezdaru. Vezměte si rodiče, kteří investovali mnoho peněz a energie do umělého oplodnění. Nikdo nepočítá s tím, že sem přijde a odejde bez dítěte, nikdo. A to samozřejmě tu práci strašně ztěžuje. Pokud se proto podíváme na rizika pro dítě jako hypoxie nebo úmrtí, tak samozřejmě sekce představuje řešení bezpečnější i pro lékaře.

Cítíte se sám pod tlakem?

Ano. Ale hlavně — já jsem lékař a nechci, aby se něco stalo. Přece nenechám člověka umřít jen proto, že jsem postupoval podle pravidel a jsem jako by zbaven viny. Lékař takhle uvažovat nemůže.

Jestli i tento strach nežene vás lékaře k tomu, že k císaři vzhlížíte jako k jistotě, z toho právního hlediska, jak to popisuje i Světová zdravotnická organizace.

Je to bezpečnější. Jsem soudní znalec. Nepamatuju si, že bych dělal soudně znalecký posudek na to, že byl udělaný císařský řez. Ale mám ročně několik posudků na úmrtí za špatně vedený porod. A z Prahy je několik pracovišť.

Co děláte, když k vám přijde žena a chce císařský řez tzv. na přání, který v Česku není legální?

My ji vyslechneme a v návaznosti na podrobnou diskuzi s budoucí maminkou – případně i s partnerem, který je často přítomen – máme snahu prosbě vyhovět. Nutit někoho do procesu, který je extrémně fyzicky a psychicky náročný proti jeho vůli, je krokem proti autonomii jedince.

Jaké jsou ty argumenty, které uznáte?

Těch může být celá řada. Z mých zkušeností patří mezi nejčastější obava z bolesti a selhání v průběhu vaginálního porodu a strach o zdraví dítěte. Zde budoucí maminky zmiňují obavu, že se dítě bude potýkat s nedostatkem kyslíku.

To ale není žádná indikace, která je v Česku požadovaná, ne?

Ano, to máte pravdu. V uvedených případech využíváme tzv. psychosociální indikaci. Máme tu také možnost využít našeho psychologa, u kterého budoucí maminka absolvuje konzultaci. Ale lhal bych, kdybych vám říkal, že uvedený pohovor absolvují všechny. Pokud má žena v anamnéze vaginální porod, tak uděláme maximum pro to, aby zvážila znovu vaginální vedení porodu. Jelikož pravděpodobnost nekomplikovaného průběhu je vysoká. Samozřejmě, pokud za sebou nemá nějakou porodnickou katastrofu nebo poranění svěrače. Zároveň bychom měli ctít důstojnost těhotné, respektovat její preferenci a nezatěžovat ji mnoha dalšími vyšetřeními. Jednou jste lékař, specialista a vaší úlohou je pomáhat. Téma je skutečně složité a často se pohybujeme komunikačně v šedé zóně.

Co to znamená pro vás jako lékaře, když se pohybujete v šedé zóně?

Indikace císařského řezu na přání není oficiální. Pokud se pro tuto skupinu těhotných, nevytvoří transparentní a dostupný systém realizace této představy, budou se vymýšlet jiné zástupné indikace, které vedou k nestandardním postupům se všemi svými negativními důsledky. Co je vlastně medicínská indikace k císařskému řezu? Může si žena sama zvolit, jak porodit své dítě? Není strach z bolesti a selhání a obava o zdraví dítěte dostatečným argumentem? Je nutné zmínit další úroveň diskutované problematiky, kterou je otázka možných komplikací u tzv. nemedicínské indikace k císařskému řezu. Vy se snažíte ženě vyjít vstříc a samozřejmě se tu pro vás otevírá riziko, že pokud se objeví komplikace, tak veškerá odpovědnost půjde za vámi jako za indikujícím lékařem. A samozřejmě, spousta lidí do takového rizika nepůjde.

Součástí šedé zóny jsou i podle našich informací domluvené porody s porodníky za desítky tisíc korun.

To je samozřejmě špatně, takhle by to být nemělo. Není to důstojné ani pro ženy, ani pro lékaře.

Děje se to i u vás?

Nevím, jak na tuto otázku odpovědět. Není mi známo, že by někdo v našem zařízení podmiňoval poskytnutí zdravotní péče za úplatu v hodnotách desítek tisíc korun. Dle vaší otázky soudím, že disponujete informacemi, které se vztahují k této problematice, o nichž nejsem informován, a tudíž bych se k uvedenému dál nevyjadřoval.

Nemyslíte si, že by bylo vhodné legalizovat lékaře k porodu na přání? Třeba tím, že ho nabídnete jako nadstandard?

Toto téma provází celé české zdravotnictví. Opakovaně se objevily snahy celému procesu výběru lékaře nastavit mantinely. Jedná se o otázku nejen medicínskou a právní, ale i politickou.