Věk, ale i strach z bolesti. V Česku sílí „epidemie císařů“

„Stárneme, jsme tlustí a nemocní,“ říká ve zkratce dočasný ředitel Ústavu pro péči o matku a dítě v pražském Podolí Ladislav Krofta, který současně patří mezi největší zastánce císařských řezů v Česku.

Jeho porodnice vykazuje téměř 41 procent císařských řezů a výrazně převyšuje celorepublikový průměr. Ten je letos historicky nejvyšší – necelých 27 procent, jak vyplývá z dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) za rok 2024.

Porodnice v Podolí je vysoce specializovaným perinatologickým centrem. To znamená, že koncentruje nejrizikovější případy. Podle Krofty tu rodí i pravděpodobně nejstarší prvorodičky v Česku, kterým je v průměru 32,6 roku. To je zhruba o tři roky více, než je republikový průměr.

„Jsme jediné pracoviště v Česku, které provádí nitroděložní zákroky. Soustřeďují se k nám ty nejsložitější případy. Máme nejvíc dvojčat sdílejících jednu placentu – což samo o sobě tvoří specifickou skupinu. Máme také nejvíc dvojčat s oddělenými placentami. Tyto skupiny těhotenství obvykle končí císařským řezem. Naše vyšší čísla jsou tedy dána tím, jaké typy těhotenství se na naše pracoviště soustřeďují,“ říká Krofta.

Jak ale vyplývá z rozhovorů s předními lékaři a porodními asistentkami, které Seznam Zprávy oslovily, rostoucí věk, metody umělého oplodnění, vyšší nemocnost nebo obezita nejsou jedinými důvody, proč v Česku roste počet císařských řezů. A tyto důvody koneckonců pojmenovává také Světová zdravotnická organizace (WHO) a celá řada dalších vědeckých prací, které zkoumaly globální nárůst počtu císařských řezů. Ten v některých zemích, jako je například Brazílie, dosahuje obřích rozměrů a převyšuje už počet přirozených, tedy fyziologických porodů. S tím je ovšem spojeno několik rizik pro ženy a jejich děti.

Počet císařských řezů ve světě vzrostl ze šesti procent v roce 1990 na 21 procent v roce 2018, jak vyplývá z oficiálních dat WHO. Odhaduje se, že v roce 2030 se pak narodí císařským řezem 30 procent dětí.

Je patrné, že Česká republika se pohybuje v tuto chvíli kolem průměru. I u nás ale vidíme rostoucí křivku – v roce 1990 se císařským řezem narodila méně než desetina českých dětí, o 20 let později už to byl více než dvojnásobek.

Při podrobnějším pohledu na Evropu vidíme, že rozdíly mezi jednotlivými státy jsou ohromné. Podle posledních dat Euro-Peristatu se tu počty císařských řezů pohybují od 16 procent do 52 procent. Nejméně mají tradičně severské země, vyšší procenta pak jižní státy. V souvislosti s císařskými řezy se tak hovoří v mnoha státech o epidemii. Například Slováci už překonali hranici 30 procent a ještě více eviduje Polsko – 43 procent.

Světová zdravotnická organizace v 80. letech doporučovala, aby se státy s operativními porody držely v rozmezí deseti až 15 procent. Tento názor, který se postupně propsal do mnoha studií a učebnic, musela před deseti lety WHO přehodnotit, přestože odborníky stálý nárůst nadále znepokojoval.

WHO už dnes nedoporučuje konkrétní hodnoty – i s ohledem na perinatologická centra, kde se koncentrují složitější případy. Zdůrazňuje ovšem důležitost zaměření na jedinečné potřeby každé ženy. Apeluje také, aby se porodnice více než procentům věnovaly skutečným důvodům, proč císařské řezy provádějí, a zaznamenávaly data podle tzv. Robsonovy klasifikace, která pak umožňuje porodnice relevantně porovnávat. Zároveň organizace důrazně varuje před zbytečnými císařskými řezy, které se podílí na růstu těchto porodů po celém světě.

„Císařské řezy jsou naprosto zásadní pro záchranu životů v situacích, kdy by vaginální porody představovaly riziko. Ale ne všechny císařské řezy prováděné v současnosti jsou nutné z lékařských důvodů. Zbytečné chirurgické zákroky mohou být škodlivé jak pro ženu, tak pro dítě,“ říká Ian Askew, ředitel Oddělení sexuálního a reprodukčního zdraví a výzkumu WHO a společného programu OSN.

WHO upozorňuje, že je nezbytné dobře informovat ženy o všech rizicích, která jsou s císařskými řezy spojená a která mohou trvat mnoho let po porodu a ovlivnit zdraví ženy, dítěte a rizikovost budoucích těhotenství.

Jenže právě informovanost žen je podle šéfky Unie porodních asistentek Magdalény Ezrové v Česku problém. „Žena by měla mít tu možnost volby. Ale takové rozhodnutí můžete udělat v okamžiku, kdy máte opravdu dobré informace, tedy znáte plusy a minusy daného zákroku. A to se bohužel často neděje a některé informace nejsou ženám předány vůbec,“ říká Ezrová.

Jak už bylo řečeno, lékaři v Česku vysvětlují nárůst operativních porodů vyšším věkem rodiček, jejich zdravotními problémy nebo rostoucím počtem umělých oplodnění u žen, které by jinak měly problém otěhotnět.

Stejně jako v Podolí i porodnice U Apolináře vykazuje vysoká procenta císařských řezů – nejvyšší v republice –, a to necelých 43 procent. „Většinu našich rodiček tvoří ženy s komplikovaným nebo vysoce rizikovým těhotenstvím, které představují přibližně 85 procent všech případů. Takto vysoký podíl rizikových těhotenství je v Česku ojedinělý,“ vysvětluje Michal Koucký, vedoucí lékař perinatologického centra Kliniky gynekologie, porodnictví a neonatologie 1. LF UK a VFN.

Stejně jako Krofta tvrdí, že pokud to zdravotní stav ženy dovoluje, podporují spontánní porod a individuální přístup. U Apolináře skončí nízkoriziková těhotenství císařským řezem ve 12 procentech případů. V Podolí dosahovali v roce 2024 u nízkorizikových prvorodiček 18 procent císařských řezů, zatímco u vícerodiček pak 6,6 procenta.

Právě porovnání dat u nízkorizikových rodiček by mohlo přinést smysluplné srovnání mezi jednotlivými porodnicemi. Například porodnice FN Bulovka, která je perinatologickým centrem pro středně těžké případy, se drží s císařskými řezy pod 20 procenty. U nízkorizikových žen tu skončí císařem jen pět procent porodů.

Věk a zdravotní stav rodiček sice zmiňuje i WHO, ale považuje je za faktory, které nevysvětlují tak velké nárůsty v některých zemích a především rozdíly mezi některými zeměmi. V Evropě bychom se mohli ptát, jak je možné, že severské státy se drží s císařskými řezy okolo 16 procent?

Světová zdravotnická organizace mezi nejčastější důvody nárůstu císařských řezů proto uvádí několik důvodů – strach žen z bolesti při porodu a pohodlí, které s sebou nese naplánování operativního porodu v době, kdy je to nejvhodnější pro rodiny nebo zdravotníky.

V některých kulturách pak podle WHO umožňuje císařský řez zvolit den porodu kvůli přesvědčení, že určité datum přinese dítěti větší štěstí. „V řadě zemí existuje společenský tlak na perfektní výsledek porodu a zdravotníci mohou být žalováni, pokud výsledky vaginálního porodu neodpovídají očekáváním, což živí jejich strach ze soudních sporů,“ zmiňuje WHO.

Porod císařským řezem je také v některých zemích vnímán jako způsob, jak lépe zachovat pánevní dno, čímž se snižuje riziko inkontinence moči a zároveň lepší návrat k sexuálnímu životu. Tyto dva faktory jsou pak skutečně uváděny v mnoha studiích jako výhody císařských řezů.

I čeští lékaři a porodní asistentky přiznávají, že se setkávají se ženami, které mají strach z porodu a žádají o císařský řez tzv. „na přání“. Téma je v Česku stále tabuizované, protože k císařskému řezu je potřeba lékařská indikace. A tak se české ženy, které nechtějí rodit vaginálně, ocitají v „šedé zóně“. A lékaři s nimi, jak upozorňuje Krofta.

Ten má za to, že žena má právo si o svém těle rozhodnout sama, a argumentuje i výsledky vlastní pětileté studie vlivu porodu a těhotenství na pánevní dno, provedené na 3500 ženách. „Nemůžeme ženám zatajit, že porod v pozdějším věku skutečně zásadním způsobem zvyšuje riziko inkontinence a poklesu pánevních orgánů. Z naší studie například vyplynulo, že 34 procent žen starších 39 let má tři měsíce po porodu defekační potíže, tedy problémy se stolicí,“ říká Krofta a dotýká se tak důvodů, které WHO pojmenovává.

Lukáš Hruban, zástupce přednosty porodnice ve FN Brno, která je největším perinatologickým centrem v České republice, kde se rovněž starají o nejrizikovější pacientky, se domnívá, že dosud neexistuje dostatek dat, aby bylo možné přesně stanovit míru rizika inkontinence a poškození pánevního dna pro konkrétní ženy před porodem.

„Cílem řady běžících studií je vypracovat vyšetřovací algoritmy, na základě kterých bude možné objektivně stanovit míru rizika u konkrétních žen. Ale tam zdaleka ještě nejsme. Jakmile se podaří těchto cílů dosáhnout, bude fér ženy seznámit, s jakou mírou rizika se v případě vaginálního porodu skutečně potýkají,“ říká Hruban.

Ten také zdůrazňuje to, co uvádí světové odborné společnosti i WHO – císařský řez je závažná břišní operace, která je v případě dalšího těhotenství spojena s dalším nárůstem rizika, a proto musí mít svoji jasnou indikaci.

„Pokud žena plánuje více porodů, s každým dalším císařským řezem významně roste riziko výskytu abnormálně vrostlé nebo vcestné placenty. Řešení těchto komplikací, které mohou ženu ohrozit i na životě, vyžaduje erudovaný tým a zázemí specializovaných center,“ říká Hruban a dodává: „Pokud má tedy žena za sebou dva a více císařských řezů, s ohledem na nárůst rizika komplikací již další těhotenství nedoporučujeme.“

Varuje také, že pokud v Česku poroste počet císařských řezů, bude těchto komplikací dále přibývat. „Už nyní se potýkáme s poměrně častým výskytem vcestné placenty. Ročně pak na našem pracovišti řešíme průměrně čtyři případy prorůstání placenty do dělohy,“ dodává Hruban.

Všichni oslovení lékaři pak mají shodu v jedné věci – lékaři v Česku jsou pod čím dál větším tlakem, aby porod dobře dopadl. Mají obavu z právních následků, poškození pověsti své nebo celé porodnice, což by v době klesající porodnosti mohlo mít pro zařízení fatální následky.

Císařský řez je z právního hlediska zákrok tzv. na jistotu. Někteří lékaři pak zmiňují, že situace může být do budoucna horší, protože se bude rodit méně dětí, čímž se celospolečenský tlak může ještě zvýšit. „Vezměte si rodiče, kteří investovali mnoho peněz a energie do umělého oplodnění. Nikdo nepočítá s tím, že sem přijde a odejde bez dítěte, nikdo. A to samozřejmě tu práci strašně ztěžuje,“ říká Krofta.

Přednosta porodnice ve FN Bulovka Michal Zikán vidí cestu v lepší edukaci lékařů, aby měli lepší právní povědomí a nesahali k císařskému řezu zbytečně a „pro jistotu“. „V porodnictví je nejvíce žalob ze všech oborů medicíny. Nestává se ale, že by šel někdo do vězení. Ale samozřejmě jakýkoliv spor, jakákoliv stížnost jsou nepříjemné, protože se často případ vleče. My si ale musíme uvědomit, že jsme zodpovědní za postup, nikoli za výsledek. Můžeme udělat všechno dobře, ale stejně to může dopadnout špatně,“ říká Zikán.

Dočasný šéf podolské porodnice Ladislav Krofta pak zmiňuje, že se možná blíží doba, kdy fyziologické porody přestanou být možnou cestou, a to s ohledem na věk, nemocnost nebo IVF metody. Ostatně jak sám říká, v Podolí se už do takového stavu dostávají.

Je tu ovšem další riziko, které se pojí se stále narůstajícím počtem císařských řezů a které popsal v roce 2018 magazín The Lancet. Že totiž lékaři v porodnicích s vysokým počtem těchto porodů ztratí schopnost vést přirozený porod, protože se stanou experty na císařské řezy.