Totální průlom v léčbě cukrovky. Lékař popisuje, jak pomáhají technologie

Článek si také můžete poslechnout v audioverzi.

První pokusy o měření hladiny glukózy, tedy krevního cukru, se objevily už v 19. století a fungovaly na základě sledování chemických reakcí. Asi tou nejznámější bylo sledování hladiny cukru v moči. Z dnešního hlediska to bylo velice nepřesné a s velkým zpožděním. Glukóza se totiž v moči objevovala až v momentě, kdy se její koncentrace v krvi dostala přes 10 mmol/l, přitom diagnóza diabetu nalačno je už při 7 mmol/l.

Pokrok přišel v 80. letech 20. století, kdy se objevily první glukometry, které byly k dispozici převážně jen ve zdravotnických zařízeních. Ty už dokázaly monitorovat hladinu cukru rovnou z krve. Pacient si několik dnů po sobě doma odebíral vzorek pomocí takzvaného kopíčka a to následně přinesl do zdravotnického zařízení, kde se vzorky naráz vyšetřily.

Postupem času byly vynalezeny osobní glukometry. Díky nim si mohl člověk s diabetem sám zjišťovat hladinu cukru v krvi a na základě toho si posléze píchat inzulin.

A pak se objevily senzory. „To je totální průlom a převrat. Když jsem senzory poprvé viděl asi před dvanácti lety na zahraniční konferenci, radoval jsem se z toho, co všechno můžou pacientům přinést. V roce 2016 k nám přišly a pojišťovny umožnily předepisovat je pacientům s diabetem prvního typu. Je to pro ně obrovský pokrok,“ popisuje zásadní změnu v kompenzaci cukrovky diabetolog Robert Bém z Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM).

Během pár let se lékařům v tomto zdravotnickém zařízení podařilo dát senzory více než 95 procentům pacientů s diabetem prvního typu.

Deset let je z hlediska technologií dlouhá doba. Jak se za tu dobu senzory změnily?

Zmenšují se, ale hlavně se zpřesňují, což je velice důležité. Také s tím, jak se blíží úhrada senzorů pro pacienty s diabetem druhého typu, se na internetu objevila řada senzorů. Často pochází z Asie a problém je, že nemusí měřit příliš přesně. Člověka to může rozhodit, když se mu najednou ozve nějaký podivný alarm.

Většina vašich pacientů už senzory používá. Najdou se tací, kteří je nechtějí?

Ano, řada lidí je konzervativní a senzor nechtěla. Pak jim nabídneme senzor na zkoušku, což současná úhrada umožňuje. To znamená, že pacientovi můžeme dát senzor třikrát do roka, jednak abychom zkontrolovali jeho léčbu, a pak aby si ho sám vyzkoušel. A dejme tomu devět pacientů z deseti, kteří senzor vyzkouší, si o něj řekne. A ten desátý váhá, ale nakonec si o něj po nějaké době řekne také.

Začali pacienti ke kompenzaci cukrovky přistupovat jinak?

Rád říkám, že senzor je nejlepší edukační prostředek. Můžete strávit hodiny vyprávěním o tom, jak je dortík pro pacienta škodlivý, protože může výrazně zvýšit hladinu cukru, případně že si musí pak dopíchnout hodně inzulinu.

Člověk to ale pořádně nevnímá, dokud sám na senzoru neuvidí, jak strašně moc mu cukr stoupl. Uvědomí si, že na to musí nějakým způsobem zareagovat. Ať už tím, že se po dortíku jde projít, nebo si připíchne dostatečné množství inzulinu předtím, než si dortík dá. Anebo si prostě řekne, že ten dortík nepotřebuje.

Kolik pacientů se stane takto poučenými?

Moje zkušenost je taková, že dvě třetiny pacientů, kteří dostanou senzor a vidí hodnoty cukru, se dokážou samy poučit, a my už s nimi pak řešíme jen nuance, protože většinu si zvládnou vyřešit samy. Zbylé třetině se v cestě k pochopení snažíme pomoci.

Jak vypadá monitorování lidí se senzorem? Můžete je sledovat třeba průběžně?

V IKEMu máme 2200 pacientů s diabetem prvního typu a téměř všichni jsou na senzorech. Chodí na kontrolu čtyřikrát do roka, to je zhruba 10 000 záznamů ročně. Není reálné, abychom to dělali ručně, máme to dost zautomatizované.

Pacienti si stáhnou do cloudu data ze svých aplikací a vytvoří report, který nám posléze elektronicky posílají a který se uloží do jejich zdravotní karty. Předem k tomu dostanou materiály, aby věděli, jak na to, je to snadné.

Když pak přijde pacient na kontrolu, už máme jeho data v počítači a rovnou můžeme konzultovat. Říkám tomu, že je to takový systém rychlého občerstvení. Dříve se v něm objednávalo u pultu, teď mají samoobslužné panely, díky kterým šetří personál a zefektivní činnost. Stejné je to u nás.

Jsou pacienti zodpovědní?

Celkem ano, senzory tomu hodně pomohly. Tím, že mají možnost se hlídat, sledovat data takřka v přímém přenosu, se zvyšuje jejich zodpovědnost vůči sobě samým.

Znáte pacientův stav vlastně ještě před kontrolou. Znamená to, že se zkracuje čas, který v ordinaci stráví?

Řekl bych, že se kontroly nezkracují, ale jsou cílenější. Vidíte pacientovi až do žaludku, v tomto případě skoro doslova. Vy totiž z těch křivek grafu, který monitoruje hladinu cukru v krvi, můžete rozebrat jakoukoli situaci, kterou řeší.

Můžete uvést příklad?

Třeba v sobotu večer měl nízkou hladinu cukru a neví proč. Tak se spolu podíváme na celý průběh, protože v aplikaci má zaznamenáno i co ten den snědl, jak si aplikoval inzulin a podobně. A ukáže se, že byl třeba na festivalu, kde měl jiný režim než obvykle.

My to můžeme podrobně probrat a tím, že on dostane zpětnou vazbu, příště se třeba v té situaci zachová trošičku jinak. Máme čas jít více do hloubky a nevěnovat se povrchním věcem. I v rámci registru vidíme, že se nám pacienti dlouhodobě velmi zlepšují.

Hlavně asi každý pacient je individuální a co funguje u jednoho, nefunguje u druhého, že?

Je skvělé, že to zmiňujete, protože my teď víme, že máme zhruba sedm typů lidí v reakci na různá jídla. Dám vám příklad: dříve to bylo tak, že se řeklo, že když si dáte dortík, zvedne se vám hladina cukru v krvi. Jenomže my víme, že každý člověk, a to je právě těch sedm různých typů, reaguje na jídlo jinak.

Jsou tací, kteří snědí rýži a cukr jim okamžitě vyskočí, zatímco jinému ne. Ten má ale stejný problém třeba s těstovinami a tak dále. A vy v rámci edukace můžete přesně individualizovat léčbu. A pak máme lidi, kteří si dají dortík, o kterém jim říkáte, jak škodí, a jim cukr vůbec nevylítne. Ale to je minorita.

Senzory se musí měnit každé dva týdny. Existuje šance, že by vydržely třeba měsíc, půl roku?

Ony mají různou životnost. Nejkratší jsou na sedm dní, pak jsou desetidenní, čtrnáctidenní. Máme ale senzory, které se implantují a které byly původně na půl roku, teď jsou už i na rok. Před rokem jsem byl na technologické konferenci v USA, kde se představoval senzor, který by se měl implantovat podobně jako kardiostimulátor. Byl by na dva až tři roky a měřil by přímo v krvi.

Myslel jsem, že pacienti nebudou chtít podstupovat invazivní zákrok, ale v diabetologické komunitě reagovali, že by to bylo super. Zaprvé by to měřilo přímo z krve, takže by tam nebylo zpoždění typické pro současné senzory, a zadruhé by výměna byla jednou za dva tři roky. Pro lidi s cukrovkou je mnohem otravnější si jednou za týden, čtrnáct dnů přelepovat senzor.

Technologie se vyvíjí nejen co se týče senzorů, ale i dávkování inzulinu, na které se používají pera anebo inzulínové pumpy. Jaké jsou novinky tady?

Existují nové pumpy, kterým říkáme pumpy s hybridní smyčkou. To znamená, že si pumpa sama nebo přes algoritmus mobilního telefonu bere data ze senzorů, která vyhodnocuje, a na základě toho pak dávkuje inzulin. Pacient jen zadává, kdy jde jíst, zapíše množství sacharidů, protože to ta pumpa nevidí. Musí se tak starat pouze o senzor, aby dobře měřil, o hadičku, zásobník a čerstvý inzulin – to se dělá jednou za dva, za tři dny, podle typu kanyly. Značně jim to zlepšuje kvalitu života.

Mají o to lidé zájem? Protože jim to sice zlepší kvalitu života, ale pořád je to krabička, kterou musí nosit pořád u sebe…

Musíte si dát na jednu misku vah benefit z léčby a na druhou komfort. Když někdo před pěti lety šel po koupališti a na ruce měl nalepený senzor, tak na něj lidi koukali, co to tam má. Dnes když půjdete na koupaliště, lidí se senzorem je docela dost. Já sice cukrovku nemám, ale často senzory testuji a někdy mám na sobě i dva tři. A když jdu plavat, tak na mě už ani divně nekoukají.

S pumpou je to to samé, tedy o zvyku. Na jedné straně je výhoda té kompenzace, která je výrazně lepší, na druhé možná trochu nepohodlí s krabičkou. Mnoho lidí dnes dává přednost lepší kompenzaci před určitým nepohodlím.

Kolik lidí má tuto pumpu?

Z těch našich 2200 pacientů je 1200 na pumpách. Když se bavíme s pediatry, pumpu má ještě větší procento pacientů. A myslím, že i u dospělých se dostaneme na 70-80 procent.

Není výhodnější třeba pro sportovce?

Záleží na typu sportu. Mám v péči ultramaratonce, který běhá 24hodinové závody a běhá s pumpou. Ale když děláte sport, jako jsou sprinty nebo se často v průběhu mění zátěž a intenzita, tak krabička může překážet, tam lidé preferují spíše pera. To už je ale vyšší dívčí a musíme nad tím více přemýšlet.

Kromě ultramaratonce mám mezi pacienty tenistu, který hraje německou ligu. Několik let jsem ho přemlouval na pumpu, bránil se, že si nemá kam strčit tu krabičku a že by mu překážela kanyla. A teď si od sponzora nechal ušít trenýrky s kapsičkou, hraje s tím zápasy a je spokojený. Jak se mu zlepšila kompenzace, tak se výkonnostně – to říkám dle jeho slov – dostal o čtyři, pět let zpátky, takže díky tomu vlastně omládl.

V knize Nové technologie v diabetologii uvádíte, že umělá inteligence možná jednou dokáže předpovídat hypoglykémii i hyperglykémii dříve, než nastane, na rozdíl od současných senzorů, které mají to několikaminutové zpoždění. Na jakém principu to bude fungovat?

Už pár pacientů, kteří fungují na systému s umělou inteligencí, mám. V podstatě u nich pak odpadá zejména to, aby zadávali do aplikace jídlo, které ten den snědli, jak jsem o tom hovořil v souvislosti s pumpami. Funguje to na základě informací o našich denních návycích, které jsou nějakým způsobem pravidelné. Je to podobné jako u otisků prstů, které jsou pro každého z nás jedinečné – stejně specifické jsou křivky hladiny cukru v krvi pacienta.

Umělá inteligence z křivek dokáže vyčíst, že obědváte nejčastěji mezi jedenáctou a půl jednou. Takže pokud dojde k vzestupu glykemie v tomto období, umělá inteligence může vyhodnotit, že už jste asi začala jíst, že je to zrovna oběd, a z předchozích záznamů vidí, o kolik průměrně cukr stoupl. Na základě toho vám nadávkuje inzulin.

Samozřejmě, že když půjdu a budu chtít tu umělou inteligenci vyzkoušet, tedy že si dám jídlo v atypický čas a dám si toho třikrát tolik, tak to zcela neodhalí (nepřizpůsobí dávkování - pozn. red.). Ona totiž pracuje s daty, které má z aplikace a sledování vašeho denního chování, ale nevidí, co opravdu jíte.

Ale tak to je člověk sám proti sobě.

Přesně tak. Takže ta umělá inteligence si vyčte, že snídám většinou mezi šestou a sedmou, že ve středu odpoledne mívám hypoglykemii, protože chodím cvičit, a opravdu velice pomůže s dávkováním inzulinu. V aplikaci ty stavy pořád vidíte, ale už to nemusíte sami řešit. Jen měníte senzory, kanyly, čerstvý inzulin. Samozřejmě musíte mít na paměti, že je to pořád jenom technologie, která může kdykoli selhat, musíte se o ni starat. Ale to je u všeho.

To ale bude fungovat s pumpami. Co pera?

Už existují i systémy chytrých per, kdy pero může komunikovat s aplikací v mobilním telefonu. Aplikace má přehled, kolik si člověk dávkuje inzulinu, ve stejné aplikaci se pak sejdou i data ze senzoru, takže aplikace může poradit, kolik si má člověk aplikovat inzulinu.

Máme tu také chytré aplikace, které pacientovi mohou třeba připomenout, aby si nezapomněl píchnout inzulin před jídlem, protože z předchozích dat ví, že mu hodně stoupne glykémie. A umělá inteligence by měla dokázat predikovat to zase o trochu víc dopředu a člověku včas poradit.

Už teď máme senzor, který se snaží maličko využívat tu umělou inteligenci a předpovídá riziko hypoglykémie v noci. Je to první vlaštovka, jiné firmy zase využívají umělou inteligenci jako chatboty, ale obecně je boom obrovský.

V čem ještě může umělá inteligence pomoct?

Doteď jsme se bavili o cukrovce a o cukru. Ale týká se to i jídla a fyzické aktivity. Pacient, který je na perech a chce jíst, musí přemýšlet, jakou má hladinu cukru teď. Musí přemýšlet, kolik si inzulinu píchnul v posledních hodinách, musí si umět spočítat sacharidy. Musí brát v potaz, co bude dělat odpoledne, jestli bude sedět v kanceláři nebo půjde někam na procházku. Tohle všechno musí brát v úvahu, a podle toho si určit dávku. A v tom by AI mohla pomoct.

My spoustu věcí můžeme měřit: máme aplikace, kde si vyfotíte jídlo na talíři a AI vám řekne, kolik má asi kalorií a cukru. AI může vědět podle chytrých hodinek, kolik jste za den ušli kroků, kolik jste spálili kalorií. Že jste se moc nevyspali, lítáte z jedné schůzky na druhou, jste trochu ve stresu. Tak vám může pomoct v těch rozhodovacích procesech. A víte, co si lidé na těch chytrých pumpách nejvíce chválí? Že se vyspí.

A jaká je budoucnost v měření? Četla jsem o očních čočkách, které glykémii měří ze slz.

Zkoušely se hodinky, ale tyhle neinvazivní metody zatím nefungují. Pumpa potřebuje co nejpřesnější senzor. Já jsem od svého pacienta dostal hodinky, které testoval, zkoušel jsem to také.

Měl jsem na nich pořád dobrou hladinu cukru v krvi. Tak jsem je odložil v práci a druhý den si všiml, že měřily celou noc u mě na stole – a pořád s dobrou hladinou. Dal jsem je ještě na jablko a hádejte co – cukr v krvi byl pořád v normě.

Těchto „zázraků“ jsou plné sociální sítě, rád bych tedy apeloval na lidi, aby to nekupovali. Jenom se spálí, vyhodí peníze, a navíc to může být nebezpečné.