Pokrok v medicíně se zadrhává. Může za to byrokracie i tlak na zisk

Dnešní newsletter bude závistivý. Chci vám představit text a argumenty, které bych byl rád napsal sám, ale udělal to někdo jiný. Konkrétně autorka a analytička Saloni Dattani, která mimo jiné pracovala pro známý projekt Our World In Data.

Text, který jí tak závidím, vyšel v magazínu Works in Progress pod názvem, který velmi volně přeložím jako „Za všechny nemoci může nás přístup“ (anglický originál je Every disease is a policy failure). Je to ohlédnutí za úspěchy medicíny v posledních dekádách – a zároveň povzdech nad tím, o kolik více toho bylo možné dokázat.

Věda a především medicína proměnily náš život úplně od základů, aniž bychom si to občas uvědomovali a dokázali ocenit. Střední délka života se za sto let globálně zdvojnásobila. Žijeme tedy v průměru dvakrát déle než generace našich prapradědů. Pokrok přitom nepomohl všem stejně a „vydělali“ na něm hlavně ti nejméně šťastní. Nejvíc se věk prodloužil lidem, kteří by dříve zemřeli jako děti nebo v mládí.

Dattani to ilustruje na příkladu Francie. Z dětí, které se v zemi narodily v roce 1950, se jedno procento nedožilo ani tří měsíců. V roce 1960 zemřelo jedno procento do šesti měsíců, v roce 1970 do tří let, v roce 1980 do 18 let a v roce 1990 zhruba do 25 let. Jinak řečeno: Kdybyste se narodili ve Francii v roce 1900, na sraz střední školy po 40 letech by dorazily zhruba dvě třetiny ročníku. V případě třídy narozené kolem roku 1960 by to bylo 90 procent.

Mimochodem, u nás jsme na tom zhruba do 60. let byli velmi podobně, pak se nůžky rozevřely. Ještě v roce 1990 zemřelo v prvním roce života 1,08 procenta narozených. V dalších letech jsme ovšem západní Evropu v tomto ohledu dohonili.

Pokrok se projevil takřka ve všech oborech medicíny. Když vás v roce 1950 ranil infarkt, nedočkali byste se nejspíše ani pokusu o resuscitaci od kolemstojících (technika se rozšířila a etablovala až později). Panovalo přesvědčení, že jakmile srdce přestane pumpovat, nedá se dělat nic. Pokud byste se dostali živí do nemocnice, dočkali byste se možná morfinové injekce a dobré rady, ať odpočíváte.

To se změnilo v 70. letech, kdy kardiologové pochopili, že s každou další minutou zůstává větší kus srdečního svalu bez kyslíku a že odumřelá tkáň se už nezotaví. Lékaři ale škodu dokážou omezit, pokud přívod kyslíku rychle obnoví: Lékem, který rozpustí sraženinu, nebo balonkovým katetrem, jenž ucpanou cévu otevře a část svalu zachrání.

Že se infarkt dá aktivně léčit, tedy víme teprve zhruba 50 let. Podíl pacientů, kteří do měsíce zemřou na nejtěžší typ infarktu, od té doby klesl o dvě třetiny.

U nemocí srdce a cév jako celku jsme se posunuli ještě víc. Riziko, že člověk v bohaté zemi v daném věku zemře na kardiovaskulární onemocnění, kleslo od 50. let zhruba na čtvrtinu. Ostatně není divu: Dříve nikdo neměřil cholesterol, nezakazoval transmastné kyseliny ani nevedl protikuřácké kampaně, nedělaly se bypassy ani implantace kardiostimulátorů a neexistovaly statiny (dodejme, že se v posledních letech objevily léky, které srazí cholesterol o 60 procent i lidem, již už statiny berou).

Pokrok se ani dnes nezastavuje. Za posledních pár let přišla nová antivirotika proti HIV, která nákaze zabrání s téměř stoprocentní účinností, a to jedinou dávkou jednou za půl roku. Stejně razantní byl pokrok například v léčbě rakoviny – i když je dnes mnohem častější než kdy předtím. Nezastavil se ani pokrok v očkování.

Ač se to i s ohledem na výše uvedené úspěchy nezdá, pokrok byl přitom v minulosti medicíny pomalý a úspěchů málo. Poté co Edward Jenner v roce 1796 objevil první vakcínu, trvalo skoro 90 let, než vznikla druhá.

Do velké míry to souviselo s obecným stavem poznání. Lidé se po staletí spoléhali na rostliny a přírodní prostředky, ale přitom nevěděli, jak a proč fungují. Nedokázali určit, které složky účinkují, ani zajistit, aby se do léků nedostaly nečistoty, natožpak přípravky uměle vyrábět.

S rozvojem vědy se původně náhodné objevy (třeba penicilin) najednou daly dělat systematicky. Začalo to platit už v 19. století, ale rozhodně to jím neskončilo. Na přelomu 20. a 21. století například přišla celá „záplava“ nástrojů a znalostí, které umožňují vyvíjet léky na základě skutečného porozumění naší biologii.

V principu to funguje tak, že v těle najdete jádro problém – konkrétní část buňky, řekněme zjednodušeně – a vytvoříte „na míru“ látku, která se na ni dokáže zaměřit. Tenhle proces bohužel v praxi nefunguje zdaleka tak dobře jako v teorii, ale stejně jde o neuvěřitelný pokrok oproti metodám druhé poloviny 20. století, nemluvě o dobách starších. A stejně jako v jiných oblastech, ani v téhle se pokrok nezastavuje.

Ještě dál nás posouvá umělá inteligence. Nástroje jako AlphaFold umějí předpovědět tak veledůležitou vlastnost, jakou je tvar bílkoviny, za několik minut místo několika let, jak tomu bylo ještě na začátku století.

Jiné AI navrhují zcela nové bílkoviny, které v přírodě neexistují: Enzymy katalyzující reakce, jaké žádný přírodní enzym nezvládne, nebo bílkoviny, které míří na nádorové buňky a v nich ničí jiné bílkoviny způsobující onemocnění. Přivedly na svět úplně nové třídy nástrojů pro editaci genů, které přesně vystřihnou a vlepí dlouhé úseky DNA, a opraví tak několik genů najednou.

Mluvíme přitom o „zázracích“, které se zatím skrývají jen v laboratořích výzkumných ústavů a univerzit a cesta na trh je pro ně ještě dlouhá. Jde do velké míry o instituce placené z veřejných peněz. Soukromé firmy se proto soustředí spíš na pozdější fáze výzkumu, a to hlavně u nemocí s velkým komerčním potenciálem. Na provádění velkých klinických studií, jednání s regulátory a zajištění výroby jsou vybavené lépe než akademické instituce a nadace.

Nové léky a postupy patří k nejcennějším ekonomickým „statkům“. Odhady tvrdí, že prodloužení života v USA mezi lety 1970 a 2006 mělo „na svědomí“ třetinu amerického HDP v konečném roce.

Jenže ne všechny léky jsou si ekonomicky rovny. Sotva se najde lepší příklad než vakcína proti malárii. Malárii způsobuje parazit, který během životního cyklu několikrát změní podobu, takže je těžké vůbec určit, na co by měla vakcína mířit.

První malarická vakcína, představená před pár lety, proto znamenala pozoruhodný vědecký úspěch – ale přitom vznikla už v 90. letech. Výzkumníci, kteří ji vyvinuli, sháněli peníze na testování v každé jednotlivé fázi. Komerční motivace chyběla. Vyvíjet vakcíny proti nemocem, které postihují lidi v chudších zemích, se nevyplácí, protože se vložené peníze nevrátí, i kdyby z vakcíny měly prospěch miliony dětí a ekonomický přínos byl obrovský.

Ekonomové přišli s řadou nápadů, jak tento problém řešit: Například takzvaným předběžným tržním závazkem, kdy dárci dopředu slíbí, že vakcínu odeberou za dohodnutou cenu za dávku. Peníze se vyplatí jen tehdy, když vakcína skutečně vznikne a prokáže se jako bezpečná a účinná. Závazek dá firmám jistotu potřebnou k investici a může přivést na svět vakcíny, které by jinak nikdy nevznikly. A zajistí, že se budou vyrábět ve velkém a prodávat za dostupnou cenu.

Princip byl použit před víc než deseti lety pro vývoj nových vakcín proti pneumokokovému onemocnění, smrtelné bakteriální infekci plic a mozku. Pneumokokové vakcíny už existovaly, jenže nepokrývaly kmeny běžné v Africe a jižní Asii. V roce 2009 se několik zemí spojilo s filantropy a předběžný tržní závazek na nové vakcíny zafinancovalo. Vyšlo to: Hned několik firem je vyvinulo a k dětem dorazily mnohem rychleji, než bývá zvykem. Odhaduje se, že tyto vakcíny od té doby zachránily život více než 700 tisícům malých dětí.

Na výzkum řady dalších tropických nemocí, jako leptospiróza, svrab, Buruliho vřed, mycetom nebo frambézie, se přitom nedává prakticky nic – a nejde jen o problém nemocí chudých zemí.

Vezměme si vzácná onemocnění, tedy taková, která postihují méně než jednoho člověka z dvou tisíc. Popsány jsou jich tisíce a dohromady se týkají až šesti procent populace. Každá z nich je ale natolik vzácná, že se nový lék finančně nevyplatí a pacienti proto často zůstávají zcela stranou. Pro 95 procent těchto nemocí neexistuje žádná schválená léčba – a to jednoduše proto, že stávající „byznys model“ u nich prostě nefunguje.

Příklad dětské leukémie ale ukazuje, že se to dá změnit. Je tak vzácná, že jednotlivé nemocnice nedokázaly sehnat dost pacientů na klinickou studii. Od 60. let proto výzkumníci budovali sítě, které do větších studií nabíraly pacienty z celých Spojených států a později z Kanady a Evropy. Díky této spolupráci se situace rychle změnila. Před 70 lety do pěti let od diagnózy zemřelo 85 procent dětí s leukémií, dnes jich 85 procent přežívá.

Technologie nejsou samy o sobě řešením. Zatímco se jednotlivé úkony ve výzkumu a vývoji zlevňují (například „čtení“ DNA), celkové náklady na uvedení jednoho léku na trh se každých devět let zdvojnásobují. Jako první tento jev popsal Jack Scannell a nazval ho Eroomovým zákonem, což je hříčka – je to Mooreův zákon pozpátku.

Zpomalení ve vývoji léčiv může být součástí širšího trendu: V mnoha oborech včetně polovodičů a zemědělství přibývá výzkumníků, zatímco výstup na jednoho z nich klesá. Proč, to nevíme jistě.

Jedno vysvětlení říká, že problémy jsou prostě čím dál složitější a ty jednoduché už jsme vyřešili. Do jisté míry jde i o důsledek nasycení trhu: Nový lék musí být nejen bezpečný a účinný, ale také lepší než současný standard péče, takže laťka roste s každou generací úspěšné léčby. Někdy se ve zkratce říká, že novinky to mají těžké, protože musí být „lepší než Beatles“.

Vést klinickou studii je zároveň mnohem pomalejší a složitější než dřív. Zhruba polovina studií ani nenaplní plánovaný počet účastníků a jen jedna z pěti skončí včas, s mediánem zpoždění přes rok. Jediná studie pozdní fáze pro jediný lék na jednu infekční nemoc stojí ve Spojených státech v průměru 54 milionů dolarů, tedy asi 37 tisíc dolarů na pacienta.

Zhruba třetina nákladů studie padne na praxi zvanou ověřování zdrojových dat, při níž konzultant ručně srovnává každý sebraný údaj s papírovou dokumentací. Americký úřad FDA přitom tenhle postup nedoporučuje, protože odhalí málo chyb a je drahý.

Protože se schválení dočká méně než 10 procent léků, které do klinických studií vstoupí, a vývoj stojí hodně, zůstává odvětví velmi opatrné: Dělá mnohem víc administrativy, než musí, a ještě málo efektivně. Opatrnost je pochopitelná (ze strany firem i úřadů), ale zároveň vše brzdí.

Právě kvůli podobným „nedomyšlenostem“ a špatně nastaveným pravidlům tak zůstává příliš mnoho nemocí neléčitelných, shrnuje Dattani. Zažívá to například víc než 30 milionů lidí s Alzheimerovou chorobou po celém světě a jejich blízcí. V tomto případě navíc zřejmě roli hraje i špatný, nebo možná dokonce podvodný výzkum v této oblasti.

Ve snaze zmírnit či odstranit utrpení nemocných jsme urazili pozoruhodný kus cesty. Vedeme si ovšem mnohem hůř, než bychom mohli, kdybychom rozhodování opravdu podřídili tomuto cíli a hledali nejlepší způsob, jak ho dosáhnout, snaží se dokázat Dattani.

Dodejme, že jde o cíl, který působí až naivně – ale tak to není. Základ myšlenky je ryze morální (což se v době trumpovského „flexibilního realismu“ může zdát až dětinské či hloupé), ale v principu jde o lepší nastavení pravidel v rámci stávajícího systému (nebo rekonstrukci jeho částí). A to není změna nemožná.

Navíc část vhodných nástrojů už funguje a jsou k dispozici. Z těch zajímavějších a inovativnějších jde například o platformové studie, předběžné tržní závazky, cenovou politiku motivující k vývoji léků pro opomíjené nemoci, monitorování studií podle míry rizika, velké jednoduché studie běžící přes už existující elektronickou zdravotní dokumentaci atd.

Stojí přitom za opětovné zdůraznění, že nejde jen o problém chudých zemí. Stárnoucí populace po celém světě bude znamenat, že na medicínu a zdravotnictví budeme klást větší nároky než kdy předtím – a to v době, kdy dosavadní systém financování výzkumu i péče (do velké míry založený na příjmech ze zdanění práce) ve státech plných seniorů přestane dávat smysl. Takže bychom měli být rádi za každý nápad, jak další pokrok zrychlit a zlevnit.

V plné verzi newsletteru TechMIX toho najdete ještě mnohem víc. Přihlaste se k odběru a budete ho dostávat každou středu přímo do své e-mailové schránky.