Hlavní obsah

Duel: Po případu, na který upozornil Seznam, pojišťovna obrátila. Rodině léčbu dítěte zaplatí

Duel: Pacienti vs. VZP, proč pacienti musejí platit léčbu ze svého? (Video: Seznam.cz)

14. 2. 13:00

Vleklý boj rodiny Hutníkových, jejichž syn trpěl vzácnou nemocí rohovky, se posunuje k závěru. Pojišťovna VZP se po tahanicích o neproplacenou léčbu rozhodla zákrok zaplatit. Zároveň slibuje pacientům změnu posuzování úhrady péče, která bude vstřícnější než dosavadní systém.

Článek

Před necelými třemi roky si syn Moniky Hutníkové začal stěžovat, že špatně vidí. Problémy se zhoršovaly a lékaři nakonec potvrdili diagnózu keratokonus – vzácné onemocnění rohovky. Jenže VZP operaci metodou cross linking v hodnotě 13 000 korun odmítla proplatit s tím, že zákrok není ve vyhlášce hrazených zdravotních výkonů.

Před půl rokem úhradu pojišťovně nařídil soud, celkově jde o částku 21 181 korun, ve které jsou i soudní náklady. Navzdory verdiktu Městského soudu v Praze VZP ještě koncem ledna peníze rodině nezaplatila. Teď náměstek ředitele pojišťovny David Šmehlík v Duelu potvrdil, že k tomu dojde.

„Vedeme jednání s rodinou, aby došlo k uspokojení nároků. Prostředky budou rodině poskytnuty v řádu dnů,“ říká Šmehlík.

Podle Moniky Hutníkové se jednání teď vedou ještě o újmu, kterou její rodina při tahanicích s VZP měla utrpět. Žádají odškodné ve výši 2 milionů korun.

Jádrem sporu bylo to, že pojišťovny nemusí hradit zákroky a operace, které nejsou v takzvané vyhlášce zdravotnických výkonů. A to je i případ cross linkingu. Jenže podle zákona musí pojišťovna lék nebo zákrok proplatit, pokud není jiná možnost, jak pacientovi pomoci. Nebo když je člověk v tak vážném stavu, že potřebuje pomoc okamžitě.

Zákon ale také říká, že pojišťovna zákrok zaplatí, když je to jediná možnost, jak pacientovi pomoci. Nebo když je člověk v tak vážném stavu, že potřebuje pomoc okamžitě – pak ani nemusí dát k operaci souhlas revizní lékař pojišťovny.

Anketa

Jste spokojeni s rozsahem péče hrazené pojišťovnami?
Ano, nikdy jsem neměl/a problém
9 %
Ne, pojišťovny by měly hradit širší péči
85.5 %
Jsem pro větší spoluúčast pacientů
5.5 %
Celkem hlasovalo 1877 čtenářů.

VZP slibuje vstřícnější systém

VZP teď nejen kvůli případu rodiny Hutníkových podle náměstka Šmehlíka mění svůj systém vyhodnocování léčby a zákroků, které nejsou ve zmíněné vyhlášce. „Už v současné době jsme upravili postupy VZP tak, abychom byli při uspokojování nároků pojištěnců a zajišťování včasné léčby daleko aktivnější,“ říká.

Rozhodovat by podle něj měla komise, která bude jednotlivé případy posuzovat. „V případech, kdy pojišťovna nárok zamítne, komise rozhodne, zda je účelné péči hradit, nebo ne. Komise by byla složená ze zástupců pojišťoven, odborné veřejnosti a ministerstva zdravotnictví,“ dodává.

Podle právníka a experta na zdravotní právo Ondřeje Dostála ale bude klíčové, jestli nový systém bude transparentní.

„Problém minulého vedení zdravotní pojišťovny byl, že toto komisionální rozhodování bylo zcela netransparentní. Nebylo možné zjistit, kdo konkrétní případ posuzuje nebo zda například není podjatý. Pacient se pouze prostřednictvím revizního lékaře dozvěděl, jestli bylo rozhodnuto ano, nebo ne,“ vysvětluje v Duelu Dostál.

Kauza malého Tomáše Hutníka není jediným příkladem úspěchu pacienta ve sporu s VZP. Městský soud v Praze se zastal matky dvou dětí Hany Dvořákové, která bojuje s rakovinou. Koncem ledna vynesl rozsudek, po kterém má pojišťovna pacientce proplácet biologickou léčbu, konkrétně lék s názvem Xalkori.

To čtyřiapadesátiletá Eleni Zíková si za biologickou léčbu zaplatila přes 300 000 Kč ze svého. Její žádost o proplacení totiž VZP opakovaně zamítla. Až když se pacientka s nádorem prsu obrátila na soud, pojišťovna bioléčbu uznala, i když pacientka později žalobu stáhla.

Nově Všeobecná zdravotní pojišťovna moderní léčbu, kterou dosud proplácela jen na základě výjimky, pro část pacientek s rakovinou prsu zpřístupní.

I samo ministerstvo zdravotnictví připouští, že systém hrazení preparátů, které využívají imunity organismu, není fér. Některé pojišťovny je zaplatí, jiné nikoli.

Ministerstvo zdravotnictví teď připravuje změnu legislativy o úhradě péče. Náměstkyně Helena Rögnerová chce, aby v upraveném správním řádu bylo jasně dané, jak se odvolání odmítnutých pacientů posuzuje a kdo o něm rozhodne. Pacient by také měl mít jasno dříve.

Doporučené