Článek
S rakovinou vaječníku se pětapadesátiletá Marie léčí přes deset let. Po náročné terapii přišlo krátké období úlevy – několik let byla bez příznaků. Předloni se ale nemoc vrátila. Další kola chemoterapie postupně přestala zabírat, a naopak jejich vedlejší účinky se s časem jen zhoršovaly.
Loni na jaře se objevila nová naděje: Lékaři jí nabídli čerstvě registrovanou cílenou léčbu s obchodním názvem Elahere, určenou pro pacientky v podobné situaci. Multidisciplinární tým složený z deseti specialistů potvrdil, že splňuje všechna kritéria, a léčbu označil za jedinou možnou.
Problém nastal v okamžiku, kdy bylo třeba zajistit financování. Lék ještě ještě nemá stanovenou úhradu ze zdravotního pojištění, a tak museli lékaři žádat o mimořádné proplacení - Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) však žádost zamítla.
Pro Marii, už tak v křehkém rozpoložení, to byla další rána. Přesto se rozhodla bránit soudní cestou. „Kdybych za sebou neměla rodinu, fakt bych na to teď neměla sílu. Chovají se ale sprostě,“ vysvětluje, proč se rozhodla podat žalobu a případ medializovat.
S ohledem na citlivost případu respektujeme soukromí ženy a nezveřejňujeme její skutečné jméno. Redakce ho nicméně zná, k dispozici má také kompletní zdravotnickou dokumentaci i komunikaci s pojišťovnou.
„Tragický způsob schvalování“
K rozhodnutí pojišťovny je kritický také ošetřující lékař pacientky a odborník na gynekologické nádory, profesor Michal Zikán. „To, proč jsem na tu situaci naštvaný, není jen to, jestli pojišťovna úhradu schválí, nebo ne. Zásadní je způsob, jakým to dělá - a ten je naprosto tragický,“ myslí si.
„Jde hlavně o nastavení spravedlivého procesu v rámci posuzování. Chápu, že nikdo nezaplatí všechno, ale myslím, že tady ten spravedlivý proces dodržen nebyl,“ dodává.
Marie trpí takzvanou platinum-rezistentní rakovinou, agresivní formou onemocnění, u níž už selhala platinová chemoterapie i biologická léčba. Možnosti standardní terapie se tak v jejím případě prakticky vyčerpaly. Nádor je v současné době nevyléčitelný.
Jako jedinou možnost proto lékaři označili nový lék, který by v případě úspěchu mohl prodloužit život až o několik let. „S ohledem na toxicitu stávající léčby jsou současné léčebné možnosti vyčerpány, aplikace Mivertuximabu (účinná látka léku, pozn. red.) pak zůstává jedinou léčebnou možností,“ stojí ve zprávě, pod níž jsou podepsaní čtyři specialisté z oborů onkologie a gynekologie.
Ke stejnému závěru dospěl i další onkolog, který léčbu doporučil v žádosti adresované pojišťovně: „V tomto konkrétním případě neexistuje alternativa protinádorové léčby. Jedná se o výjimečný případ.“
Účinnost léčby mohou lékaři odhadnout díky speciálnímu vyšetření, které zjistí, zda má pacient strukturu, na niž se lék váže. Pokud je přítomná, je vysoká šance, že léčba zabere. U Marie se tato struktura vyskytuje ve velkém množství, i proto je podle lékařů pro léčbu vhodnou kandidátkou.
„Léčba má sloužit k tomu, abychom ten nádor po co nejdelší dobu drželi pod kontrolou a bránili jeho příznakům. Aby ta žena měla co nejkvalitnější život, pokud možno úplně normální. Bez příznaků onemocnění,“ zdůrazňuje Zikán.
Navíc existuje takzvaná Modrá kniha České onkologické společnosti, která stanovuje doporučený postup systémové léčby zhoubných nádorů. A pro toto konkrétní onemocnění je doporučen stejný lék.
„Mimořádně nákladná léčba“
Revizní lékař pojišťovny ve svém zamítnutí ale situaci popisuje úplně jinak: tvrdí, že se o výjimečný případ nejedná. Odkazuje přitom na to, že rakovinu vaječníků lékaři v Česku každoročně diagnostikují přibližně u 600 až 700 žen. Posudek se ale blíže nezabývá konkrétním typem nádoru ani individuálním zdravotním stavem pacientky. „Pojišťovna nepřihlédla k individuální situaci. Žen, které jsou vhodné pro tuto konkrétní léčbu, nebude mnoho,“ myslí si Zikán.
Nová terapie by podle revizního lékaře pacientce nepřinesla zásadní benefit a měla by pokračovat v chemoterapii. Jenže podle Michala Zikána je lék, o který žádali, přibližně třikrát účinnější než další navrhované postupy.
Revizní lékař zároveň v zamítnutí upozorňuje na vysokou cenu léku. „Jedná se současně o mimořádné nákladnou léčbu s nákladem na tři měsíce léčby kolem 1,2 milionu korun, a to při poměrně skromném přínosu kolem 3,5 měsíce,“ stojí v dokumentu.
Zákon, podle kterého se o výjimečných úhradách rozhoduje, přitom žádný cenový strop nestanovuje. Kritériem je jen to, zda má pacient jinou možnost.
Seznam Zprávy se obrátily na VZP se žádostí o vyjádření. Mluvčí pojišťovny Viktorie Plívová uvedla, že pojišťovna nemůže vždy žádostem o úhradu vyhovět kvůli podmínkám daným zákony i dalšími normami. „Jedná se často o případy, kdy účinnost není podložena studií, která by možný přínos inovativní léčby alespoň teoreticky potvrzovala, či v případech, kdy existuje jiná alternativa pro navrhovanou léčbu, která je zařazena mezi běžně hrazené,“ uvedla Viktorie Plívová s tím, že ke konkrétním případům se vyjadřovat nemůže.
Doplnila, že VZP by uvítala jasnější pravidla, protože nyní posuzuje žádosti podle metodik, které mohou vést k nejednoznačným závěrům a následným soudním sporům.
Posudek psal ortoped
Paradoxní je také to, že zamítavý posudek nepsal onkolog ani gynekolog, ale ortoped. „Paní je indikovaná k léčbě multidisciplinárním týmem. Sedí v něm deset lidí, různých specialistů, kteří se shodnou na tom, že pro tuto pacientku je jediná možná léčba. A pojišťovna, kde sedí v tomto konkrétním případě ortoped, řekne, že tu léčbu nezaplatí. To mě rozčiluje,“ poukazuje na bizarní situaci Michal Zikán.
Čekání se navíc protahuje. Zamítnutí VZP poslala v září, tedy téměř v nejdelší možné lhůtě. Odvolání pojišťovna rovněž zamítla – i tentokrát bez posudku specialisty, rozhodnutí podepsala psychiatrička.
Mezitím se Mariin zdravotní stav zhoršil. Rodina proto v lednu přistoupila k trochu zoufalému kroku a léčbu začala platit z vlastních úspor. Jedna dávka stojí 330 tisíc korun a podává se jednou za tři týdny.
„Jen doufáme, že nová léčba ještě bude mít šanci zdravotní komplikace zvrátit. Můžeme se dohadovat, jestli nebýt průtahů od VZP, nemuselo k tomu dojít,“ říká syn nemocné ženy (i jeho jméno redakce zná, ale nezveřejňuje).
Zatím chce rodina léčbu platit sama, o veřejné sbírce prý neuvažují - tu vnímají jako poslední možnost. „Doufáme, že soud proběhne dřív, než nás to finančně zruinuje. Nechceme teď mamku vystavovat dalšímu stresu – už samotná žaloba je náročná,“ vysvětluje syn.
Zamítnutí úhrady? Běžné, říká lékař
Podobnou situaci přitom Marie nezažívá poprvé. S rakovinou se léčí od roku 2012. Nádor se nejprve objevil na vaječnících, později se rozšířil na slezinu a játra. Překonala dvě recidivy. Když poté žádala o tehdy nový lék olaparib, VZP její žádost také zamítla - údajně kvůli tomu, že na přežití pacientů nemá vliv.
Jako „alternativu“ pojišťovna nabídla vyčkávání, případně paliativní péči. Žena se však úhrady léku domohla soudní cestou a následujících pět let žila bez jakýchkoli příznaků nemoci. Dnes je přitom olaparib pacientkám běžně dostupný a není už nutné o něj žádat v režimu mimořádné úhrady.
Podle lékaře Michala Zikána se podobný vývoj dá očekávat i nyní - je jen otázkou času, kdy pojišťovna začne hradit i lék Elahere, který teď Marie potřebuje. „Už se o tom jedná, je potřeba naplnit nějaký formální proces. Ale ženy, které mají tu smůlu, že léčbu potřebují teď a ne třeba za pět nebo za šest měsíců, se k té léčbě nedostanou,“ myslí si.
Případy žádostí o výjimečnou léčbu jsou běžné, jen VZP jich ročně přijme přes 20 tisíc. Pravidla určuje zákon o veřejném zdravotním pojištění, který říká, že pojišťovna úhrady musí schválit, jedná-li se o jedinou možnou léčbu.
Jenže praxe je podle odborníků trochu jiná. „Osobně s tím bojuji od doby, co tyhle žádosti píšu,“ říká Zikán. „Naprosto běžně se stává, že pojišťovna tu léčbu zamítne, malé pojišťovny to většinou nedělají. Teď mám pacientku v podstatě v identické situaci, která je u jiné pojišťovny, a ta jí bez problémů hladce léčbu schválila,“ dodává.
