Článek
Vážné diagnózy často vyžadují léčbu šitou na míru. U složitých či vzácnějších případů ale úhrada ze zdravotního pojištění nebývá předem jasně daná, a lékaři proto musí žádat o mimořádnou úhradu.
Vyřízení těchto žádostí ale může být zdlouhavé a administrativně náročné. Pokud pojišťovna požaduje doplňující dokumenty, rozhodnutí se protahuje i o několik týdnů – v době, kdy některým pacientům dochází čas.
„Pokud si pojišťovna vyžádá další dokumenty, jde věc do správního řízení a proces se protahuje na 30 až 60 dní. To je problém, protože léčba u onkologických pacientů často spěchá,“ vysvětluje v rozhovoru pro Seznam Zprávy profesor onkologie Martin Klabusay.
Ročně stovkám žadatelů o mimořádné úhrady navíc dorazí zamítavá odpověď. Z řádově desítek tisíc žádostí jde sice o malou část případů, dotčeným lidem ale na rozhodnutí často závisí zdraví - a v už tak křehké situaci to pro ně zpravidla znamená další psychickou zátěž.
Popsali jsme případ pacientky, u níž multidisciplinární tým určil jedinou možnou léčbu, ale VZP ji odmítla uhradit. Jak často se s něčím takovým setkáváte?
Já jsem se s tímto problémem nesetkal. Jako onkolog píšu žádosti o mimořádnou úhradu na denní bázi, v podstatě každý druhý den. Za posledních pět let jsem zaregistroval čtyři zamítnuté žádosti, byly ale argumentačně i odborně dobře zpracované.
Žádost, pokud je složitá, zpravidla doprovázím průvodním dopisem na dvě strany, kde vysvětluji svůj postup a názor, proč by léčba měla být pacientovi uhrazena. Doplňuji ji odbornou literaturou – jednu, dvě nebo tři mezinárodní práce publikující studie k danému léku.
Tlak na pojišťovny obecně roste. Zvyšuje se i počet žádostí o úhradu mimořádné léčby?
To je komplexní problém. Většina léků v Česku má svoji úhradu, některé speciálnější jsou vázány na konkrétní specializaci lékaře, nákladnější léky na konkrétní kritéria. Ale máme diagnózy, které nelze jednoznačně zaškatulkovat – vybočují z definice, chovají se jinak, nereagují na léčbu nebo jsou velmi vzácné. A u nich léčba není jasně definovaná. Navíc nové léky se rychle vyvíjejí, zhruba každý třetí měsíc přibývá nový preparát. Chvíli trvá, než se zařadí do systému úhrad.
V těchto případech musíme podávat žádost o mimořádnou úhradu, takzvanou žádost na paragraf 16 (zákona 48/1997 Sb., pozn. red.), kdy pojišťovna hradí léčbu, pokud je jedinou možností pro pacienta. Tento systém u nás funguje řadu let. Počet žádostí se výrazně nezvyšuje, ale je obecně vysoký - přitom by mělo jít o výjimky. Bylo by lepší, kdyby byl systém méně náročný a více definoval kritéria pro jednoznačnou léčbu, aby nebylo nutné tuto instituci používat tak často.
Jak zlepšit systém
Ty případy jsou ale často velmi specifické. Umíte si představit, co konkrétně by mohlo pomoci?
Ano, každý případ je individuální, individuálně se musí i zpracovat a posoudit žádost. Jeden problém je čas. Podání žádosti zabere určitý čas, pojišťovna má zpravidla dvoutýdenní lhůtu na zpracování, a pokud vše proběhne hladce, máme rozhodnutí do tří týdnů.
Pokud si pojišťovna vyžádá další dokumenty, jde věc do správního řízení a proces se protahuje na 30 až 60 dní. To je problém, protože léčba u onkologických pacientů často spěchá. Jednou možností je tedy zkrátit lhůty, aby rozhodnutí přišlo co nejdříve.
Druhá věc je snížit počet žádostí obecně. To by šlo lépe definovanými kritérii pro úhradu některých léků a rychlejším zpracováním indikací nových preparátů po vstupu na trh. Tak by se snížil počet žádostí o mimořádnou úhradu a proces by byl celkově rychlejší.
Jak dlouhý obvykle je?
Podle mých zkušeností většinou získáme odpověď pojišťovny zhruba do tří týdnů, což je zpravidla akceptovatelné. Ve výjimečných případech si pojišťovna vyžádá další dokumenty, a proces se pak protáhne na měsíc, výjimečně dva.
Už jste narazil na to, že pacientům utíká čas. Někteří vaši kolegové mluvili o tom, že průtahy mohou v některých případech snižovat šanci na vyléčení. Vidíte to stejně?
Ne, tak bych to neviděl. U nás pacienti dostávají tu nejmodernější léčbu, která je možná. Skutečně přijedu ze světového onkologického kongresu a druhý den mohu léčit podle nejnovějších poznatků z toho kongresu, což je fantastické. A to je věc, která není všude, a jistě zejména pacienti, kteří mají vlastní zkušenost se zdravotní péčí v zahraničí, ocení, že náš systém funguje tak, jak funguje.
Náklady rostou
U vyhrocených případů se objevuje argument, že některou péči jednoduše nechtějí proplácet, protože je moc drahá. Narážíte na to?
Některé moderní léky zachraňují životy, jiné používáme v takzvaných paliativních indikacích – jejich cílem není nemoc vyléčit, ale prodloužit život. Nové léky prodlužují život více než staré, což je jejich benefit. Jsou ale často extrémně komplikované a drahé. Používáme monoklonální protilátky, cílené léky proti specifickým molekulám, konjugáty protilátek s toxiny, bispecifické protilátky, genovou a buněčnou terapii. Všechny vyžadují náročný vývoj a klinické studie k ověření bezpečnosti a účinnosti.
Náklady na jednoho onkologického pacienta rostou. Dnes je běžné léčit pacienta za milion korun, výjimečně tři miliony. U speciálních terapií jako genová a buněčná, mohou náklady přesáhnout deset milionů. Systém si s tím musí poradit – léčbu můžeme hradit jen v rámci prostředků vybraných ze zdravotního pojištění.
Dám příklad: Pokud pojišťovna přispívá 90 korun měsíčně na běžný lék, který užívá milion lidí, stojí to zhruba miliardu ročně. Za tu samou miliardu můžeme léčit tisíc komplikovaných pacientů za milion, nebo sto pacientů genovou terapií za deset milionů. Je to otázka nastavení systému a velmi křehké rovnováhy mezi tím, co chceme hradit a jak. Náš systém je v tom velmi altruistický.
Je to hodně citlivé. Měli bychom ale víc zdůrazňovat hranici, co jsme ještě a nejsme ochotni platit i v takto citlivých otázkách?
Ze své zkušenosti jsem se nikdy nesetkal s ekonomickým argumentem ze strany pojišťovny. I u žádostí, které mi byly zamítnuty, byla argumentace odborně velmi dobře odůvodněná. Nemusel jsem s ní souhlasit, ale byla na vysoké úrovni – finanční otázka tam nikdy nebyla předmětem rozporu.
Není tedy žádná hranice, kdy už něco neufinancujeme?
To bych neřekl. Náš systém zvládá léčit na úrovni západní Evropy, rozdíl nevidím. Samozřejmě se musíme připravit, že náklady, zejména na léčbu onkologických onemocnění, dál porostou. Systém se bude muset upravovat a kultivovat, aby tyto nároky zvládl, ale nehovořil bych o limitování nákladů na léčbu. Naopak bychom měli umět uhradit vysoce nákladnou léčbu u případů vzácných diagnóz.
Jako příklad – v únoru 2022 byl schválen nový lék pro melanom oka a my jsme měli pacientku už v dubnu. Po třech měsících komunikace s pojišťovnou jsme získali úhradu v červnu. Léčba byla extrémně nákladná, ale podařilo se, a dnes je pro ni stanovena standardní úhrada. To ukazuje, co lze v Česku dokázat.
„Můžeme dělat zázraky“
Je ještě něco, co by se mohlo zlepšit, aby byl systém pro všechny strany uchopitelnější?
Jak jsem říkal, potřebovali bychom psát méně žádostí na § 16 a věnovat se více pacientům. Jako lékaři bychom uvítali, a pacienti jistě také, kdyby lhůty na zpracování žádostí byly co nejkratší a kritéria pro co nejvíce léků zcela jednoznačná, aby nebylo nutné tyto žádosti psát. Průchodnost žádostí je velmi vysoká – dle mých zkušeností přibližně 98 až 99 procent je schváleno. Potřebujeme ale ulevit administrativě a kultivovat systém, aby jich bylo méně.
Co byste vzkázal pacientům, aby lépe chápali systém a limity léčby?
Pacienti by se měli ptát svého lékaře, svého onkologa, a zjišťovat možnosti léčby. Mám rád, když je pacient informován, diskutuje se mnou, probereme možnosti, vysvětlím, která je lepší a která horší podle mého názoru, a společně se dohodneme, jak léčbu vést. To je vždy nejlepší způsob pro lékaře i pacienta.
Onkologie za posledních 25 let nesmírně pokročila. Je to jeden z nejrychleji se rozvíjejících oborů medicíny. Máme úžasné možnosti a ve spoustě diagnóz se zcela změnil osud pacientů. Například melanom – dnes máme imunoterapii, která vyléčí přes 40 procent pacientů, kteří dříve neměli šanci.
Hledají se nové léky ve všech oblastech, ale stále jsou diagnózy, kde průlom nenastal a čekáme na nové možnosti. Důležité je zdůraznit optimismus – onkologie se stává optimistickým oborem, protože tam, kde dříve téměř nic nešlo, dnes můžeme dělat možná i zázraky.
