Dali byste Tomu Sawyerovi léky? Ptá se psychiatr a mluví o nadužívání antidepresiv

Nejmladší generace často potřebuje spíše něco jiného než intenzivní psychiatrickou léčbu, myslí si profesor Jan Vevera, přednosta Psychiatrické kliniky Fakultní nemocnice v Plzni.

„Vůbec nechci shazovat práci psychiatrů, kteří dětem a mladým lidem hned při prvním sezení nasadí léky nebo je hospitalizují. Dělal jsem to stejně, ale teď už vím, že to často není nejlepší cesta. A když mi z letního tábor přivezou dítě, protože mluvilo o tom, že život nemá smysl, léky mu při prvním sezení spíše nedám,“ říká psychiatr Jan Vevera.

Podle něj léčíme dětskou psychiku, protože si myslíme, že je nemocná. Vidí to jako důsledek zvýšené citlivosti společnosti vůči různým nepříjemným prožitkům a reakcím na situace, v nichž člověku není dobře. „Neposkytujeme příklady odolnosti a propagujeme roli oběti. Snažíme se učinit každou situaci co nejbezpečnější pro zdravotnický systém, ale bohužel ne pro naše klienty. Ti by potřebovali spíše psychoterapii nebo nějakým způsobem trénovat odolnost,“ míní psychiatr.

Profesor Vevera si posun ve vnímání chtěl ověřit a spolu s kolegy provedl menší výzkum. Oslovili několik desítek čerstvě atestovaných psychiatrů s otázkou, jak by léčili hypotetického dospívajícího – ukázalo se, že naprostá většina z nich by mu okamžitě dala psychiatrickou diagnózu. Ve skutečnosti lékaři posuzovali převyprávěný příběh Toma Sawyera, mladíka sice nekonformního, o kterém si ale nemyslíme, že byl duševně nemocný. Článek s výsledky studie, jehož hlavním autorem je psycholog Vojtěch Pišl z plzeňské lékařské fakulty, zveřejnil odborný časopis Frontiers in Psychiatry.

Když mluvíme o psychiatrických poruchách a diagnózách, bavíme se o depresích, úzkostech, případně ještě o něčem dalším?

Vlajkovými loděmi psychiatrie, bráno podle četnosti, jsou na prvním místě úzkostné poruchy. Následuje hluboká deprese, tedy hluboce pokleslá nálada bez nějakého přiměřeného důvodu, a schizofrenní psychotické poruchy.

Zatím nedostatečně zkoumaným a kontroverzním problémem je, kolik z těch pacientů, kteří mají psychiatrickou diagnózu, skutečně trpí duševní poruchou. A kolik z těch, kteří kvůli tomu užívají léky, je skutečně potřebuje? Do jaké míry destigmatizační kampaně přispívají k tomu, že lidé od lékařů dostanou psychiatrickou diagnózu, i když jsou především nespokojení a nemají psychiatrické problémy?

Je takových lidí více než v minulosti?

Počet pacientů se schizofrenií ani s hlubokými depresemi moc neroste. V dětské i dospělé psychiatrii ale roste počet klientů, kteří mají úzkosti a kteří jsou nespokojení. Často z nějakých oprávněných příčin.

Mají nejrůznější trápení daná vnějšími problémy a hledají pro ně vysvětlení. A psychiatrie jim podle mého názoru až příliš široce otevírá dveře. Dokazuje to řada publikací popisujících, jak se ze studu stala psychická porucha, z běžného smutku epidemie deprese, z truchlení po smrti blízkých patologický stav.

A tenhle posun jste se snažil ukázat studií o Tomu Sawyerovi, která zjistila, že většina lékařů by u něj diagnostikovala psychiatrickou poruchu a dvě třetiny by mu hned daly psychofarmaka?

Nejenom. V této studii jsme ukázali především na problém psychiatrizace. To je proces, kdy se problémy, které mohou mít sociální, psychologické nebo kulturní příčiny, začínají vykládat a řešit výhradně jako psychiatrické poruchy. Dlouhodobě se mu věnuje první autor článku Vojtěch Pišl.

Tomova dobrodružství odpovídala kulturnímu kontextu amerického venkova 19. století, on sám byl takový sympatický rošťák. Dnes ale v jeho chování vidíme příznaky psychopatologie.

Posun ve vnímání projevů Toma Sawyera lze vnímat jako důsledek zvyšující se citlivosti k lidskému utrpení. A to jak ve smyslu zvyšující se ochoty a schopnosti detekovat a léčit lidské trápení, tak ve smyslu snižující se duševní odolnosti při jeho snášení.

Jak výzkum probíhal?

Pěti desítkám psychiatrů, kteří v roce 2023 úspěšně složili atestační zkoušku, jsme předložili k anonymnímu posouzení jednostránkovou kazuistiku čili zjednodušeně řečeno chování a potíže pacienta. Přepsaný příběh odpovídal třetí kapitole románu Marka Twaina Tom Sawyer. To ovšem posuzovatelé nevěděli. Dotaz zněl, co by si s takovým pacientem počali, kdyby přišel k nim do ambulance.

Sedmačtyřicet psychiatrů, tedy většina, by Tomovi přidělilo psychiatrickou diagnózu, dvě třetiny by mu okamžitě podaly léky – 30 procent antidepresiva, 20 procent antipsychotika a pětina by ho okamžitě hospitalizovala. Šlo o psychiatry pro dospělé, což ale nevadilo – jsou to právě oni, kdo v ambulanci většinou vyšetřují děti nebo dospívající s akutními problémy.

Jaké Tomovo chování hodnotili?

Toma neprávem obvinili, že rozbil cukřenku – za trest dostal takovou facku, až spadl ze židle. Potom začal křičet na tetu, že už by nejradši nebyl na světě, a vydal se k řece. Představoval si, jak se v ní utopí, všem to bude líto, nakonec se ale uklidnil a šel domů.

On toho v románu zažije mnohem víc, stane se třeba svědkem vraždy a je uvězněn v jeskyni, ale na to jsme se neptali, drželi jsme se jen té jedné kapitoly. Tu pro potřeby výzkumu zpracovali zkušení psychiatři primář Jiří Hudeček a Andrea Hodková.

Co dalšího ještě výzkum ukázal?

Chtěli jsme také navázat na práci oxfordské psycholožky Lucy Foulkesové, která v knize Losing Our Minds ukazuje, že se psychiatrické poruchy příliš často zaměňují s přirozenými stresy a běžnými lidskými problémy. Ptá se, zda jsme vychovali generaci „sněhových vloček“, nebo zda jsou dnešní mladí lidé vystaveni většímu stresu, ještě umocněnému sociálními médii.

V odborné literatuře popsala cyklus, co se děje, když dochází ke zvyšování povědomí o duševním zdraví a zároveň k nadměrnému výkladu psychických problémů. Lidé pak mají sklony ve zvýšené míře považovat své utrpení za nemoc spíš než za běžnou součást lidského života. Výsledkem je, že přibývá duševních poruch, což vede k ještě většímu zvyšování povědomí o duševním zdraví. Spirála se roztáčí.

Na jednu stranu je dobře, že lidé získávají schopnost lépe poznávat problémy s duševním zdravím a snaží se je řešit. Jenže na druhé straně nadměrná interpretace vede k tomu, že někteří jedinci přehnaně patologizují běžné psychologické jevy. To v některých případech způsobí změny v chování, které se nakonec stanou sebenaplňujícím se proroctvím. Výsledkem je další vzestup počtu lidí s duševními problémy.

V naší studii jsme si položili otázku, zda se to týká jen pacientů, nebo zda k tomu přispívají i sami lékaři. A ukázalo se, že trend považovat za nemoc lidské trápení, které bylo dříve považováno za běžnou součást života, se týká i lékařů.

Co to znamená v praxi?

Tento proces má vážné důsledky. Nepochybuji o tom, že děti, které trpí psychotickou poruchou, mají dostávat antipsychotika. Problém je, že antipsychotika podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky užívá 18 235 dětí. Dále je tu 20 tisíc dětí, kterým předepisujeme antidepresiva. Nejde ale o chybu lékařů. Je to reakce na tragický nedostatek psychoterapeutů a psychiatrizaci běžných lidských emocí a chovaní.

Přitom pro děti s emoční nestabilitou, kterých je v tuzemsku diagnostikováno 47 tisíc, by lékem první volby měla být psychoterapie. Jenže když tato léčba není dostupná, saháme po léčbě druhé volby, kterou jsou antipsychotika. Ta mají ale i vážně nežádoucí účinky, jako je přibývání na váze, rozhození hormonálního systému, mohou škodit kardiovaskulárnímu systému.

Hrozí dítěti, které se takhle naučí považovat se za nemocné, že se nemocným skutečně stane?

Stává se to velmi často nejen dětem, ale i dospělým. Když někomu napíšeme invalidní důchod na depresi nebo posttraumatickou stresovou poruchu, dramaticky tím klesá pravděpodobnost uzdravení. Nemám na mysli nějaké vědomé zištné důvody. Ale to, že si najde vysvětlení pro svoje problémy, externího biologického viníka.

Ale my u dětí naopak potřebujeme něco, co jim žádné léky na psychiku nezajistí a co by jim měl přinést kontakt s terapeuty nebo inspirujícími vzory. Výchovu k samostatnosti – k tomu má přece terapie směřovat. Schopnost vzít osud zpátky do svých rukou, vyrvat ho té nemoci a stát se zase mocným.

Takže ta lavina 30 295 dětí s poruchami chování a emocí a 16 997 s úzkostmi, které vidíme ve zdravotnických statistikách, není způsobena, jak se často vysvětluje, třeba covidovou pandemií?

Za posledních deset let tu vzrostl počet dětských pacientů o 40 procent. Ale pozor, pandemie nebo snad dokonce válka na Ukrajině za to nemohou. To jsou laciné mediální titulky hledající jednoduché vysvětlení složitého problému. Kdyby tomu tak bylo, viděli bychom v dlouhodobých trendech jasný skok. Jenže vidíme postupný vzestup jasný už před pandemií a válkou. Ústav zdravotnických informací a statistiky navíc předpovídá další nárůst i do budoucna. Problémem je, zjednodušeně řečeno, že se běžné lidské prožívání stále častěji chápe jako patologické.

A není dobře, že se lidé nebojí mluvit o tom, že mají duševní potíže, že už to není tabu?

Můj osobní názor je, že v odstraňování stigmatizace depresí, úzkostí a sebepoškozování jsme zašli až příliš daleko.

K tomu je třeba přičíst rozvolnění a významový posun standardně používaných pojmů, jakými jsou trauma, násilí, sebevražednost či deprese a jejich záměna za jevy méně závažné. Za násilí se označuje, když si partner přečte naši SMS, za sebevražedné sklony kladná odpověď na dotaz, zda si myslíte, že by vám bylo lépe, kdybyste byl mrtev, za depresi něco, co je spíše havlovskou „blbou náladou“.

Důsledkem pak bylo, že v období covidu, kdy jsme zaznamenali historicky nejnižší počty sebevražd, vražd a vážného násilí, společnost místo pocitů hrdosti zaplavovaly zavádějící titulky o desetinásobném vzestupu míry násilí. To elegantně demonstroval na několika studiích právě psycholog Vojtěch Pišl, který je i hlavním autorem práce s příběhem Toma Sawyera.

Metodami převzatými z výpočetní lingvistiky ukázal, že se v posledních dekádách mění význam slov jako „smutek“ nebo „strach“. Jak angličtina, tak čeština podobná slova čím dál více spojují s duševními onemocněními a naopak se jejich význam vzdaluje popisu nepříjemné, ale nikoli patologické lidské zkušenosti.

Jenže lidé to vnímají tak, že ten problém mají.

Ano, a pak jsou nespokojení a frustrovaní lidé a především děti dopravováni na psychiatrii, kde pracují lékaři, kteří se je tím pádem snaží léčit.

Dětem by přitom prospěly třeba pobyty v přírodě a nestrukturovaný volný čas s vrstevníky – tedy ne na sociálních sítích. To by je naučilo sociálním dovednostem. Ale my jim na zvýšení odolnosti předepisujeme antidepresiva a antipsychotika.

Co když ty děti a dospívající ale nějakou potíž mají? A kde by ji měli řešit, když ne u psychiatra? Třeba to zmíněné hypotetické dítě, které se na táboře zmínilo, že se chce zabít?

Je to tak, potřebují pomoc, respektive přesněji potřebují podporu, ale ne léčbu. Problémem je, že jediné otevřené dveře, které se před klienty se sebevražedným chováním nebo sebepoškozováním v ten moment rychle otevřou, jsou na akutní psychiatrické ambulanci. Zkuste si sehnat psychoterapii s tím, že chcete začít zítra! Problém je, že na druhé straně dveří jsou lékaři. A pokud jediný nástroj, se kterým umíte dobře zacházet, je lék, není divu, že každý problém vidíte jako nemoc.

Můžete být konkrétnější?

Dá se to doložit třeba na příběhu jednoho z mých učitelů, profesora Jana Volavky. Když se coby jedenáctiletý setkal se svou matkou po jejím návratu z koncentračního tábora v Terezíně, všimla si, že syn se změnil. Za války ho v pražských ulicích pronásledovali antisemitští výrostci, kteří ho bili nebo ho nutili slízat barvu z kříže namalovaného na chodníku. Chyběly mu sociální dovednosti a schopnost jednat s vrstevníky. Matka ho proto dovedla k lékaři, na základě jehož doporučení se stal vodním skautem. „Dali mi do ruky pádlo a naučili mě s ním zacházet. Bylo to to nejlepší, co mohli udělat,“ vzpomínal na intervenci, které se mu v roce 1945 dostalo, pozdější průkopník neurobiologického studia násilí. Dnes dáváme mladým lidem místo pádel antipsychotika a antidepresiva.

Co mohou dělat rodiče, pokud takové dítě mají, a proč by se neměli děsit, pokud mu nikdo nepředepíše antidepresiva?

Nikdy to není jen jedna věc. U dítěte typu Toma Sawyera by si měli klást otázku, co mohou udělat oni, a nepřicházet do nemocnice s požadavkem, ať ho „opraví“ a zaručí, že se to nebude opakovat. Obecně to ukazuje na zvýšenou potřebu vzdělávání o duševním zdraví, které by myslím mělo být zavedeno do výuky na základních školách. Základem musí být podpora dětí, od zájmu přes rozpoznávání a regulaci emocí a rozvoj empatie přes budovaní skutečných, ne digitálních vztahů až po praktické akce typu toho pádlovaní ve skautském oddíle.

Ale rodičů bych se chtěl zároveň zastat. Problém je někdy v tom, že oni toho po sobě taky chtějí hodně a jsou na to mnohem více sami než v minulosti. Kdyby si udělali více času na sebe a výchovu třeba zčásti přenechali starším sourozencům, aby se potomci zabavili sami, jako se to dělalo dřív, a nezajišťovali jim neustále program, netrpěly by dnes děti tolik nedostatkem volného času, který jim může hodně chybět.

Čísla dětských sebevražd podle vás nestoupají, ale podle všeho přibývá dětí, které o nich mluví, stejně jako těch, které dostanou diagnózu deprese, úzkost a podobně, případně si okolí myslí, že by tu diagnózu měly mít. Má to ještě nějaké další vysvětlení?

Mnohem víc dětí i dospělých je nespokojených a frustrovaných. Medicína jim nabízí jednoduché vysvětlení jejich problému, to vysvětlení je ale neúplné. Dánský psycholog Svend Brinkmann ve studii Languages of Suffering z roku 2014 ukazuje, že utrpení není pouze individuální nebo biologickou zkušeností, ale je vždy jazykově zprostředkované.

Můžete to nějak laicky vysvětlit?

To, jak na nemoc, trauma a utrpení nahlížíme, jak o něm komunikujeme, tedy jaký „jazyk“ používáme, zásadně ovlivňuje, jak těmto problémům rozumíme a jak na ně reagujeme. Rozdílné znalosti a zkušenosti umožňují rozdílné formy porozumění a jednání. Brinkmann ukazuje, že v současnosti komunikujeme především jazykem diagnóz.

Kromě toho jsou tu ještě čtyři další jazyky utrpení – náboženský, existenciální, morální a politický, ale jazyk diagnóz je všechny zastiňuje. Nejde o to, který jazyk je přesnější, ale o to, že žádný není sám o sobě úplný. Podstatné je, jakou reakci nám umožňuje.

Náboženský jazyk pomáhá hledat smysl a naději, existenciální jazyk umožňuje chápat utrpení jako součást hledání identity a smyslu života, morální jazyk pracuje s vinou, odpovědností a odpuštěním a politický jazyk dává prostor vnímat problémy jako důsledek systémové nespravedlnosti.

Co by pomohlo?

Pokud mladí lidé dostanou možnost vyjádřit své trápení i jinými jazyky než jen skrze diagnózu, mohou najít hlubší porozumění sobě i okolnímu světu a účinnější způsoby, jak své utrpení zvládnout nebo proměnit. To je i základem odolnosti.

Setkala jsem se s názorem, že je dobře, když děti dokážou o svých psychických potížích mluvit. Že je to lepší, než kdyby třeba začaly pít, což se dělo dřív.

Ano, méně pijí a mnohem méně fetují skutečně nejnebezpečnější drogy, jakými byl třeba toluen.

A co dospělí, je nadstřelený i počet dospělých s potížemi, které má řešit psychiatr? Nebo tam už to docela sedí?

Velmi se mi líbí názory německo-korejského filozofa Byung-Chul Hana, který důvody vysokých čísel lidí s psychickými potížemi vidí ve vyčerpání z přemíry možností. Přesycená společnost, kde není nedostatek, ale materiální přebytek, a lidé – a mladí zvlášť – jsou tlačeni k tomu, aby se stále dál rozvíjeli a seberealizovali. To vede k vyčerpání, vyhoření a úzkostem. A když na to nasedne strašení o nezvládnutelných krizích – a ony se pořád nějaké objevují –, nedivím se, že se cítíme tak špatně. Navzdory tomu, že se v České republice máme nejlépe v lidské historii. Ale s tím dětem psychiatři nepomohou.