Článek
Čtete ukázku z Vizity – newsletteru Martina Čabana plného postřehů o českém zdravotnictví a jeho přesazích do politiky. Pokud vás Vizita zaujme, určitě se přihlaste k odběru!
Nikdo asi nepochybuje o tom, že má zdravotnictví rezervy v efektivitě vynakládání peněz. Dlouhá léta ostrých politických soubojů a snah všelijak očernit politické soupeře bohužel vytáhla do čela těchto debat především řadu korupčních a jiných kriminálních kauz. Ty jsou jistě neomluvitelné a zdravotnictví mělo a má své temné postavy a svá temná zákoutí.
Zároveň je důležité si uvědomit, že tato zákoutí rozhodně nejsou jedinou příčinou systémové neefektivity českého zdravotnictví. Velkolepě se v něm plýtvá mnoha dalšími, méně zavrženíhodnými způsoby. Nějakou tu historku zná asi každý. Uvedu dva příklady, které se ke mně dostaly v poslední době. Podotýkám, že oba pacienty osobně znám.
Příklad první:
Pacient trpí chronickou bolestí, užívá proti ní řádně předepsané silné opioidy. Dochází pravidelně jednou ročně na specializovanou nemocniční ambulanci kvůli kontrole, jinak stačí konzultace na dálku. S příchodem podzimního počasí se mu bolesti náhle výrazně zhorší, což není neobvyklé. V pracovní den a v běžných pracovních hodinách se proto pacient chce obrátit na svou ambulanci a konzultovat navýšení dávky analgetik. Bez konzultace dávku navýšit nesmí, protože jde o velmi nebezpečné látky a trestem za jakýkoli nekonzultovaný zásah do předepsané léčby je mimo jiné vyloučení z léčebného programu.
V nemocniční ambulanci ale není příslušný lékař, ten je na dovolené. Zástup není. Ambulance odkazuje pacienta k jeho praktickému lékaři. Ten ale s opioidy nepracuje – práce s podobnými látkami klade na praktika další administrativní a technické povinnosti a ne každému se do toho chce.
Po dlouhém e-mailovém ping-pongu mezi pacientem a „jeho“ nemocnicí končí celá epizoda zcela nesmyslnou (a pro pacienta v bolestech dost náročnou) sobotní návštěvou pohotovosti a zaměstnáním několika lékařů. A to ještě pracovníci na pohotovosti hodlali pacienta poslat na rentgen, což on odmítl.
Příklad druhý:
Onkologický pacient míří v rychlém sledu na třetí operaci a potřebuje třetí předoperační vyšetření, jehož součástí je rentgen a EKG. Tyto procedury už ale pacient absolvoval před první operací a není nutné (v případě rentgenu ani žádoucí) je po několika týdnech znovu opakovat. Přesto praktický lékař pacientovi automaticky předepisuje rentgen i EKG a jen aktivní přístup pacienta zbytečným vyšetřením zabrání.
Dalo by se pokračovat. Jeden ambulantní kardiolog mi vyprávěl, že když za ním přijde pacient, který je evidentně zdráv, udělá mu „aspoň sono“, aby návštěvu mohl pojišťovně vyúčtovat. A solidárně politoval jiné ambulantní kolegy, kteří takto snadno využitelný a zároveň lukrativní přístroj v ordinaci nemají.
Každý lékař a pacient bude znát řadu podobných příběhů. Je dobré si uvědomit, že jen na těchto drobných epizodách, v nichž nefiguruje žádný zlý úmysl, ale spíše nevyřešený zástup, příliš zaběhaná rutina žádanek nebo nešikovně nastavený systém úhrad, mohl český zdravotnický systém přijít dejme tomu o vysoké tisíce korun. Kolik takových příběhů se odehrává v republice každý den?
Na podobné případy se zaměřuje mezinárodní iniciativa Choosing Wisely. Není úplně nová, zrodila se už v roce 2012 a její snahou je identifikovat takzvanou péči s nízkou hodnotou (low value care), která pacientovi buď nepřináší žádný užitek (a pak poškozuje systém z hlediska kapacit), anebo mu může v důsledku dokonce škodit.
Odhady zmiňované v materiálech OECD uvádějí, že takové „zbytné“ péče může být ve zdravotnických systémech kolem 20 až 30 procent. To je šokující číslo. Jestliže je pětina až třetina péče poskytnuta v podstatě zbytečně, otevírá to prostor pro debatu o zásadním zvýšení efektivity. Což je debata, kterou české zdravotnictví musí vést, když kvůli ničemu jinému, tak kvůli demografické revoluci, která se na něj nezadržitelně řítí.
V Česku je průkopníkem iniciativy Choosing Wisely internista z pražské Fakultní Thomayerovy nemocnice Dan Rakušan, který nedávno vystoupil na konferenci v Národohospodářském ústavu Akademie věd ČR. S kolegou Petrem Grenarem z královéhradecké fakultky udělali mezi lékaři anketu, podle níž 95 procent oslovených lékařů považuje „plýtvání ve formě ordinování zbytných diagnostických a terapeutických vyšetření za problém současné medicíny“. Zároveň 71 procent respondentů uvedlo, že ve své každodenní praxi ordinují „diagnostické či terapeutické kroky, o jejichž účelnosti a užitečnosti nejsou přesvědčeni“.
Nejsou to úplně nejtvrdší data, jedná se o anketu. Přesto je patrné, že lékaři si problém uvědomují a vidí jej. A že nejde o problém specificky český. Důvody ordinování „zbytné“ péče, které lékaři v anketě uváděli, se totiž pozoruhodně shodují s důvody, které v podobné, mnohem větší studii americké internistické společnosti uváděli jejich kolegové v USA. Mezi nejčastějšími důvody shodně figurují „strach ze stížnosti či žaloby“, „trvá na tom pacient“ (to je častý případ třeba u předepisování antibiotik) a „ujištění se“. V české anketě se specificky objevovala odpověď „vyžaduje to starší lékař/nadřízený“.
Zbytná péče může být jednorázovým neinvazivním zákrokem či vyšetřením, ale může také vést k závažným fenoménům, které už mají jak individuální, tak systémové dopady. Jde o fenomény, které nemají hezké české názvy, ale anglicky se označují jako overdiagnosis nebo overtreatment.
Jednoduše řečeno, když to lékař přežene s diagnostikou nebo s péčí, může udělat ze zdravého člověka nemocného pacienta, který bude trávit hodiny svého i lékařského času vyšetřeními, která mu nic pozitivního nepřinesou. A například nadbytečné předepisování antibiotik přispívá k rychlejšímu růstu rezistence bakterií. Antibiotická rezistence má přitom v EU na svědomí už kolem 35 tisíc úmrtí ročně a mnoha lékařům dělá skutečně velké vrásky.
Vlastně se dá říci, že Choosing Wisely je antitezí tradičního lékařského vtipu, že neexistuje zdravý pacient, existují jen pacienti nedostatečně vyšetření. Základem je připustit si, že existuje něco jako zdravý pacient, jehož není třeba vyšetřovat ani léčit.
Výstupem těchto iniciativ v různých zemích jsou především zkušenosti s odhalováním zbytné péče a sdílení odborných postupů a doporučení, jak se jí vyhnout. Doporučení se netýkají jen lékařů, ale i manažerů zdravotnických zařízení nebo zdravotních pojišťoven či dalších regulátorů a hráčů v systémech.
Existuje i „návod pro pacienty“, který se skládá z pěti otázek, které pacient může svému lékaři položit, než se nechá vyslat na jakékoli vyšetření. S dovolením je tu na závěr uvedu v plném znění přímo podle letáku Choosing Wisely:
1. PROSPĚCH: Opravdu potřebuji toto vyšetření nebo léčbu?
Vyšetření může pomoci vám a vašemu lékaři rozpoznat problém. Léčebný výkon nebo zvolený lék ho může pomoci léčit.
2. RIZIKO: Jsou nějaká rizika nebo nežádoucí účinky?
Jaké jsou nežádoucí účinky léčby? Jaká jsou rizika výkonu nebo vyšetření? Jaká je šance, že výsledky vyšetření nebudou přesné? Mohlo by to vést k dalším vyšetřením nebo výkonům?
3. VOLBA: Jsou nějaké jednodušší a bezpečnější možnosti?
Někdy potřebujete jen změnit životní styl, třeba zdravěji jíst nebo se více hýbat.
4. NIC: Co se stane, když teď nebudu dělat nic?
Zeptejte se, zda by se vaše potíže mohly zhoršit (nebo zlepšit), pokud vyšetření nebo léčbu nepodstoupíte hned.
5. CENA: Kolik to bude stát?
Náklady mohou být finanční, citové nebo časové. Jaké jsou náklady pro společnost? Jsou rozumné, nebo existuje levnější alternativa? Budu něco sám doplácet?
V sítích velkého protikorupčního tažení českým zdravotnictvím v uplynulých letech uvázlo pár zajímavých ryb. Možná se tím trochu ozdravilo celé prostředí, ale systémový přerod v efektivně šlapající systém to nepřineslo. Je nejvyšší čas soustředit se i na jiné nehospodárnosti a produkční mezery, které v českém zdravotnictví jsou.
Nejsou tak atraktivní a hollywoodské jako velké korupční kauzy, nejsou to příběhy o padouších a ruce zákona. Je to spíš mravenčí práce se zvyky a zlozvyky, poctivé promýšlení zaběhnutých rutin, ochota začít některé věci dělat jinak, než se dělaly po dlouhá léta. Systémově to ale nakonec může být změna velice dramatická. A potřebná.
V plném vydání newsletteru Vizita toho najdete ještě mnohem víc, včetně zajímavých tipů na čtení z jiných médií. Pokud chcete celou Vizitu dostávat každé druhé úterý přímo do své e-mailové schránky, přihlaste se k odběru.
