Pro zdravotníky v Litoměřicích to musí být děsivé, říká přednosta z Bulovky

Zatímco se většina porodnic v Česku potýká s úbytkem rodiček, v porodnici ve FN Bulovka čísla rostou. Z dat je patrný i další neobvyklý trend - za posledních deset let tu i mírně klesá počet císařských řezů.

Co je klíčem k úspěchu ve zdejší porodnici? A proč se tady mezi lékaři a porodními asistentkami nevede boj, který se v Česku odehrává na té vyšší úrovni už desítky let? A jaký dopad má na zdravotníky a ženy tato nekončící válka? I to vysvětluje v rozhovoru pro Seznam Zprávy šéf gynekologicko-porodnické kliniky FN Bulovka Michal Zikán.

Jak vnímáte to, co se teď v Litoměřicích stalo? Tamní porodnice od vás převzala celý model Centra porodní asistence, který jste v Česku pilotovali.

Prvně bych vycházel z toho, že vůbec nevíme, co se přesně odehrálo. Víme jen, že šlo o lékařsky vedené porody. Je jedno, jestli se to stalo v rámci Centra porodní asistence nebo jinde. A bohužel, může se stát, že dítě u porodu zemře. Je to zcela výjimečná událost a žádá si prošetření. Do doby, než budeme vědět, co se stalo, bychom neměli hodnotit.

Nicméně sekce odborné společnosti gynekologicko-porodnické vydala prohlášení, ve kterém v podstatě tvrdí, že nemohlo jít o náhodu.

Vím, četl jsem to. Ale znovu, byl bych opatrný. Stalo se hrozné neštěstí a pro přítomné zdravotníky to musí být děsivé. Ponesou si trauma do konce života. Zároveň bychom ten případ neměli bagatelizovat a vyšetřit ho. Pokud se stala chyba, měl by za ni dotyčný nést odpovědnost.

Litoměřická porodnice se okamžitě začala bránit, že nepoužila žádné alternativní postupy. Jako kdyby se snažila ospravedlnit existenci Centra porodní asistence, které podporuje přirozené porody. Není to tím, že pro tato centra není vůbec stanovený národní standard? A co hůř, Ministerstvo zdravotnictví před čtyřmi lety zrušilo ve svém Věstníku metodiku, která byla doporučením pro tato centra?

Samozřejmě, to je to, po čem my voláme už dlouho. Potřebujeme jistotu nejen pro rodičky, ale i jistotu pro zdravotníky. Aby věděli, že to, co dělají, je v pořádku, státem podporované. My sice máme dané zákonem, co musí porodnice splňovat. Jenom by si ti lidé museli přečíst pět právních předpisů, a to nikdo neudělal. Když stát jasně řekne ano, toto je v pořádku, ti lidé získají jistotu. Je také důležité říct, že Centrum porodní asistence není žádný oddělený prostor, je to přístup a mentální nastavení těch, kteří tam pracují.

Nejistota jen tak neskončí. Vládní strategie, která by stanovila, jak se v Česku budeme starat o matku a dítě, je u ledu. Vy jste tu strategii také připomínkoval. Co říkáte na to, že ji vědecká rada ministra Vlastimila Válka před nedávnem v podstatě shodila ze stolu?

Stát prostřednictvím vlády a Ministerstva zdravotnictví v tomto selhává. Nemá jakoukoliv vůli tento problém řešit koncepčně. Končící vláda slíbila ve svém vládním prohlášení, že tento dokument vytvoří. Jenže se ukázalo, že Ministerstvo zdravotnictví toho není schopné, a proto strategie nakonec vznikla na Úřadu vlády. Za mě je to nejlepší vládní dokument, jaký jsem kdy četl. Obsahuje velmi detailní, realistický popis současného stavu a cíle, které je nutné naplnit. Zároveň dává jistotu zdravotníkům.

Ministerstvo tvrdí, že řadu změn blokují spory lékařů, porodních asistentek o to, kdo a jak bude o ženu pečovat…

Zdravotnická obec bude vždycky roztříštěná. A bude-li stát donekonečna čekat na to, až se zdravotníci postaví do jedné řady a budou jásat nad jedním návrhem, to se zkrátka nikdy nestane. A tohle přešlapování brání pokroku. Nejde ani tak o problém odbornosti, ale především organizace péče. Změny se sice dál budou dít, ale bez jistoty a pomalu.

Zatímco většině porodnic klesá počet žen, vám roste. Také vám mírně za poslední roky klesla procenta císařských řezů, což také není obvyklé. Čím to je?

Klademe velký důraz na rozřazení těhotných a rodících žen. Velmi dobře dnes víme, které jsou nízkorizikové nebo ty s patologií. Za mě je to klíč k tomu, abychom byli schopni najít ženy, které nevyžadují intenzivní péči a měli maximální respekt k tempu porodu. Ty nízkorizikové ženy jsou pak plně v péči porodní asistentky.

Takže lékař přichází jen na zavolání?

Ano, porodní asistentka volá lékaře pouze ve chvíli, kdy identifikuje riziko. Ve skupině nízkorizikových rodiček máme procento císařských řezů pod pěti procenty. U žen, které spadají do této kategorie a už rodily, je to ještě méně. Klíčem je za mě respekt k přirozenému tempu porodu a omezení zásahů, které nejsou nezbytně nutné. Samozřejmě, jsou pracoviště, kde mají více patologií. Ale je otázka, zda to vždy zdůvodní podíl, který přesáhne 45 %.

Dají se vlastně porovnávat jednotlivé porodnice?

Kdybych je chtěl porovnávat, nejvíc by mě zajímala právě skupina nízkorizikových rodiček. Tam můžeme z dat ÚZIS vidět, jak si jednotlivé porodnice stojí. Když si pak děláme analýzu dat, vidíme, zda neděláme zbytečně císařské řezy nebo zbytečně nevyvoláváme porody. Protože u vyvolávaných porodů je větší riziko, že porod skončí císařským řezem. Proto se snažíme o co nejšetrnější nastartování porodu a co nejméně zasahovat do přirozených mechanismů. Klíčová je i komunikace s pacientkou. A to nejsou mé výmysly, mým úkolem není nastolovat odborné postupy, ale dát dohromady tým lidí a řídit ho tak, abychom měli výsledky, které odpovídají moderní evidence-based medicíně. Součástí toho je i posílení role porodní asistentky, jejíž místo je naprosto nezastupitelné a nemůžeme ho ignorovat. Rodící ženy je potřebují. Navíc jsou vysokoškolsky vzdělané a mají tedy kompetence k péči o nízkorizikovou ženu.

Myslíte, že její místo ignorujeme?

Rozhodně. Ale také mám pocit, že za posledních osm let, kdy jsem přednostou kliniky a zabývám se organizací porodnické péče, se to mění. A doufám, že jsme místem, kde mohou mít porodní asistentky pocit, že jejich kompetence jsou naplněny. Neříkám, že vždycky je to ideální, ale je to náš cíl. Centrum porodní asistence je koncept, který má jasné postupy a my musíme cvičit personál tak, aby každý věděl, co má dělat v jakou chvíli. Třeba kdy má porodní asistentka volat lékaře? Co je to riziko? Vytvoříte předpis a pak musíte personál učit ctít hranice profesí a učit lékaře, že porodní asistentka je dostatečně schopná na to, aby své kompetence naplnila. A oni jí do toho nemají kecat a mají se angažovat až ve chvíli, kdy je zavolá.

Právě to předání kompetencí porodním asistentkám se řadě lékařům nelíbí. I kvůli tomu se vedou spory mezi lékaři a porodními asistentkami, které panují v Česku už desítky let.

Je to snad stoletý a úplně nesmyslný boj. Samozřejmě, někteří lékaři s tím měli problém i u nás. Ale troufnu si tvrdit, že se nám to podařilo zvládnout. Nikdo neleze nikomu do zelí a nikdo nekřičí: Jsem málo u porodů. Těch porodů tu máme dost na to, aby se proškolili mladí lékaři, i porodní asistentky.

Co je pro lékaře tak těžké?

Hezky to zaznělo od jednoho z kolegů z jiné porodnice, kde jsem hovořil o našem konceptu a on říkal: To bych jako u porodu měl nechat jen porodní asistentku samotnou? A jsem mu na to řekl: A doktora měsíc po škole tam klidně necháš? A on to nakonec uznal. Čili, toto jsou mentální hranice. A my nejsme zvyklí v Česku na to, že tu máme nelékaře, kteří mají velké spektrum kompetencí. To je stejné, jako kdyby chodil lékař kontrolovat sestru, jestli správně odebírá krev. Lékař je na vrcholu pyramidy a pod ním jsou nelékaři různého vzdělání, různých kompetencí. Tak budeme mít lékařů dostatek.

Co jste vypozorovali, když jste začali měnit své postupy?

Na jedné straně jsou to hůře měřitelné věci, například spokojenost žen, pocit, že se jim dostává respektující péče, v některých případech i té kontinuální. Oceňují, že nejsou jen další číslo v zástupu, ale že někdo vnímá jejich potřeby. A ty měřitelné parametry se projevují třeba podílem císařských řezů. Tím, že dokážeme dobře rozlišit nízkorizikovou skupinu, nepovažujeme pak každé škytnutí za patologii. To samozřejmě vede i k poklesu zbytečných intervencí. A řada intervencí v porodnicích se dnes dělá pro to, aby se náhodou něco nestalo.

Ze strachu?

Ano, lékaři mají obavu z odpovědnosti. V porodnictví je víc žalob než ve všech jiných oborech medicíny dohromady. Nestává se sice, že by šel někdo do vězení, ale jakýkoliv spor je dlouhý a nepříjemný. Lékař si navíc myslí, že ručí za výsledek porodu. Ale to je nesmysl. Jsme zodpovědní za postup. Můžeme udělat všechno dobře, přesto výsledek dobrý být nemusí.

Nemůže se stát, že po případu v Litoměřicích ještě přibyde těchto intervencí?

Intervence tu vždy budou, a je to tak správně. Klíčem je poskytnout intervenci správně, kdy poskytnuta být má a musí, a vyhnout se zbytečným intervencím. Najít hranici se může zdát z povzdálí snadné, ale v situaci konkrétního porodu to tak vůbec není. Když není výsledek porodu optimální, vždy si zdravotník klade otázku, co mohl udělat lépe, zda neměl zasáhnout. Pokud intervence proběhne a vše dopadne dobře, může se zdát zbytečná, byť jejím cílem je právě, aby to dobře dopadlo. Z mého pohledu je důležité opět vzdělávání zdravotníků, práce s daty a jejich pravidelná analýza. Jen to může pomoci posílit oprávněnou sebedůvěru zdravotníků při volbě postupů a zmírnit jejich strach.

Kde vidíte rizika nárůstu císařských řezů v Česku?

Císařský řez je operace, která má důsledky nejen v průběhu operace a v pooperačním období, ale i další. Čím více císařských řezů uděláme, tím se nám generuje více sekcí do budoucna. A může to znamenat i řadu závažných patologií, placenta může v dalším těhotenství vrůstat do děložní stěny a může být obtížné ji odloučit. Neznamená to, že tady nemají být císařské řezy, mají tu své místo, ale mají také mít své jasné indikace.

Teď jsem se vrátil z Iráku, kde mají císařských řezů 60–70 %. Je tam jasně vidět, že jsou motivovaní strachem. Zdá se jim, že porod trvá dlouho, nevědí, co v průběhu porodu dělat, jak zmírňovat bolest, jak polohovat. Někdy tlačí rodina, že to trvá už moc dlouho a císařský řez je jednoduchou únikovou cestou. V Česku je to podobné, byť nemáme tak vysoká čísla. A znovu - cesta z toho ven je začít sledovat data, analyzovat je, nejen trpně říkat, že rodičky stárnou a jsou víc nemocné. Samozřejmě, máme starší populaci, máme víc patologii, to nikdo nezpochybňuje, ale zároveň to nevysvětlí a neospravedlní nárůsty, zvláště v některých kategoriích.

Šéf Podolí Ladislav Krofta říká, že žena by si měla porod zvolit. Zmiňuje také vysoké riziko poklesu pánevních orgánů, inkontinence u starších žen…

Vytrhnout jednu věc z kontextu je velmi nebezpečné. My se u nás setkáváme spíš s obráceným trendem v tom smyslu, že ženy vyhledávají co nejpřirozenější porod. Neznamená to, že tady nejsou ty, které se bojí porodu nebo co udělá porod s jejich zdravím. Samozřejmě, spontánní porod je základním rizikovým faktorem pro pokles pánevních orgánů, pro vznik inkontinence moči. Ale má samozřejmě ve srovnání s císařským řezem řadu další výhod, jak pro dítě, tak pro matku.

Myslíte si, že nám hrozí to, co v Polsku, kde se například počet císařských řezů dle některých údajů blíží k 50 procentům?

Myslím si, že jsme na tom lépe. V tom je potřeba dát odborné obci za pravdu. Máme systém na sledování dat a vůli se nad těmito daty zamýšlet. Ale nikdy jsme si neřekli obecně, jak to chceme dělat. Máme sice analýzu, ale nemáme to B. A tím je jasná strategie.