Lék, který změní léčbu HIV. U jeho zrodu stál i Tomáš Cihlář

Rozhovor si také můžete poslechnout v audioverzi.

Jednou z nejznámějších tváří léčby HIV se stal český profesor Antonín Holý, když přišel s novými látkami pomáhajícími bojovat s tímto virem. Pomyslnou štafetu po něm převzal Tomáš Cihlář, jeho žák, dnes viceprezident pro virologii americké společnosti Gilead Sciences, která se zaměřuje na vývoj léků na HIV a dalších antivirotik. Právě tato firma koupila v roce 1990 Holého patenty a pokračovala ve výzkumu a následném vývoji jeho látek pro léčbu HIV.

Během let si Gilead vybudoval svůj vlastní široký výzkum HIV antivirotik, který firmu zařadil na světovou špičku v této oblasti. Letos, po téměř dvaceti letech práce na jednom z projektů, se jim podařila zásadní věc – ve Spojených státech byl schválen lék, který funguje jako prevence proti onemocnění virem HIV. A je vhodný pro všechny skupiny s možným rizikem nákazy. Stačí jedna dávka (injekční) za půl roku a lidé jsou před nákazou chráněni.

V červnu byl lék schválen k užívání Americkým úřadem pro kontrolu potravin a léčiv a před pár dny i Evropskou komisí, čímž se díky rozšířenému evropskému schvalovacímu procesu otevřel prostor i pro mnohé rozvojové země. Pokud by se následně tato preventivní léčba dostala ke všem ohroženým skupinám, znamenalo by to zcela zásadní průlom v cestě k možnému vymýcení viru HIV. „Snažíme se, aby látka byla co nejdříve dostupná po celém světě, protože má potenciál globálně ovlivnit průběh celé HIV epidemie,“ říká Tomáš Cihlář.

Jaký je pocit vidět po tolika letech náročné práce tak moc úspěšný výsledek?

Je to ohromná satisfakce pro všechny, kdo na tomto projektu dlouho pracovali. Propojilo se několik velkých týmů s různou specializací. Moje práce na projektu byla zaměřena převážně na vedení předklinického výzkumu a vývoje, který trval přes deset let. S týmem jsme na projektu začali pracovat v roce 2006, a když se pak látka v roce 2018 posunula do klinických testů, práci převzali další odborníci.

Jak velký tým na tom pracoval?

U projektu, který trvá téměř dvacet let, jsou to stovky lidí s různou specializací, kteří na sebe navazují a předávají si vývoj jako štafetu. Velice důležitý je také základní akademický výzkum, který v naší firmě přímo neprovádíme, ale stavíme na něm a převádíme do praxe. Díky tomu se dokážeme lépe rozhodovat, jak začít s novými výzkumnými projekty a na co se zaměřit při vývoji cílené léčby a prevence. Farmaceutický výzkum se nemůže rozvíjet a postupovat dopředu bez kvalitního základního biologického výzkumu.

Jedním z výzkumníků byl Wesley Sundquist, se kterým vás letos magazín Time zařadil mezi 100 nejvlivnějších lidí světa…

Ano. Před rokem 2005 publikoval celou řadu průlomových článků o kapsidě HIV, což je esenciální strukturní prvek viru (nezbytná část viru, např. jeho genetický kód a obal, pozn. red.). Popsal funkci této části viru a nás to v Gileadu natolik zaujalo, že jsme v roce 2006 odstartovali projekt zaměřený na objev nových látek, které by specificky cílily na tuto unikátní část viru a blokovaly její funkci. Začínali jsme od nuly, bylo to obtížné, žádné takové látky nebyly dříve známé, a proto nám trvalo deset let, než se nám tuto látku podařilo objevit.

Jak látka přesně funguje?

Má specifický mechanismus účinku na HIV kapsidu, je to zcela nový způsob, jak zacílit antivirotika na virus. Látka, jak jsme ji navrhli, nedovolí, aby se infekce v těle ujala, tedy aby se člověk nakazil. Zároveň, když už v sobě člověk virus má, látka znemožňuje jeho množení v těle. Dá se tedy použít jak pro prevenci infekce, tak i pro léčbu pacientů s virem. To bylo povoleno už v roce 2022 pro speciální skupinu lidí s HIV, kteří jsou rezistentní na existující léčiva a mají velmi omezené možnosti léčby. Ačkoli je to určeno pro oba účely, prevence dnes má velký potenciál v tom, že může změnit celý chod a budoucnost HIV epidemie, pokud by se látka používala v dostatečně širokém měřítku.

Na světě je 40 milionů lidí s HIV. Jaké jsou dnes možnosti léčby?

Existuje jich celá řada, primárně kombinovaná léčba převážně tří látek v jedné tabletě a několik takových vysoce účinných kombinací také pochází z Gileadu. Podle statistik má asi 25-30 milionů nakažených lidí k lékům přístup a jsou léčeni, i když ne vždy tou optimální léčbou.

Největší zátěž HIV epidemie je v subsaharské Africe, v jižní Americe a jihovýchodní Asii, kde jsou prostředky nižší a léčba infikovaných osob se výrazně spoléhá na mezinárodní pomoc. Ta je ale dnes nejistá a musí se začít hledat náhradní řešení. Navíc každý rok přibude zhruba 1,3 milionů nových infekcí. Vedle účinné a široce dostupné léčby je také velmi důležité zabránit novým infekcím. A tam právě je největší potenciál naší nové látky.

Jaké cílové skupiny byly součástí klinických testů? Lišily se v subsaharské Africe od západního světa?

Základní zkoušky se prováděly ve dvou velkých studiích na skupinách, které jsou nejvíce ohroženy rizikem HIV. V obou skupinách látka působila velice podobně. Jedna byla v populaci LGBT v USA, Mexiku a Jižní Americe a druhá u dívek a žen v Africe. Tam jsou mnohem komplikovanější podmínky. Nedbá se tolik na sexuální zdraví, ženy bohužel často nemají kontrolu nad svým životem a sexuálními partnery. Potřebují tedy účinnou ochranu, aby se zabránilo přenosu HIV. Právě zde je riziko největší. V Africe žije více než 25 milionů lidí s virem HIV a mezi nově nakaženými je dnes více než polovina dívek a mladých žen, což je velice alarmující.

Do této doby bylo hlavní možností prevence každodenní užívání léků v tabletách. Ty existují už několik let a obsahují právě jednu z látek profesora Holého. V situacích, ve kterých se mladé africké ženy často nacházejí, není snadné, aby mohly preventivní látky svobodně užívat každý den. Lahvičky s léky musí často mít před svými rodinami někde schované. Pokud by ale jednou za půl roku mohly navštívit centrum HIV prevence a dostat dávku látky, byly by spolehlivě chráněné. Očekává se, že tímto by se mohl výrazně snížit počet nově nakažených.

Jak probíhají klinické testy v takových podmínkách?

Důležité jsou dva aspekty. Jednak spolupráce s africkými lékaři a odborníky, kteří mají zkušenosti, jak klinické zkoušky provádět v tamějších podmínkách. Z minulosti už máme vybudovanou celou řadu partnerských vztahů a spoluprací v několika afrických zemích. Toho jsme pak využili při klinických zkouškách. A druhá, podle mě ještě důležitější složka, je navázání velice blízkých vztahů s lokálními komunitami. Zjistit, jak kulturně jednotlivé skupiny a společenství fungují, jak se sdružují mezi sebou, jak si pomáhají.

A to se dělá jak?

Zvlášť v Africe bylo velmi důležité navázat lokální kontakty a přesvědčit vedoucí představitele tamějších komunit o přínosu klinických testů – i když oni dobře ví, že HIV je velký problém. Ti pak byli vyškoleni, aby byli schopni vysvětlit účel klinických zkoušek lidem, kteří se jich nakonec zúčastnili. Bez nich by to nebylo možné. Vezměte si, že přijede nějaký člověk z Ameriky a začne přesvědčovat o účinnosti nějakého léku. První, co se stane, je, že vzbudí nedůvěru, proto potřebujete mít na své straně lokální představitele.

Nejde ale jen o klinické zkoušky na HIV. Potřebujeme navázat kontakty, aby lidé věřili, že to, co dostávají, není jed od bílých kolonizátorů. Tato interpretace se, vzhledem k tomu, jaká je historie Afriky, nabízí snadno. Podobné to bylo, když jsme před deseti lety pracovali na lécích proti ebole.

Evropská léková komise doporučila lék ke schválení ve zrychleném procesu. Je to běžné?

Tato možnost je u nových léků, které jsou akutně potřebné nebo mají potenciálně velký vliv na veřejné zdraví. Evropa má také unikátní program, který se jmenuje Léky pro všechny (Medicines for all), což znamená, že když se povolí v Evropské unii, lze rozhodnutí ratifikovat i v řadě dalších, zejména rozvojových zemích. Tím se celý proces a dostupnost po celém světě velice urychlí.

Poté, co bude lék oficiálně schválen, se začne vyrábět a distribuovat do všech zemí?

Ano, ale v rozvinutých zemích, jako jsou USA nebo EU, je distribuce obecně snazší. V rozvojových zemích se musí cenově upravit, aby se zvýšila dostupnost. Kromě toho bude třeba získat mezinárodní prostředky, protože samotné země, zejména v subsaharské Africe, nemají dostatek financí na preventivní kampaně v potřebném rozsahu. Ale existují světové programy, jako je UNAIDS nebo aktivity Světové zdravotnické organizace a mnoho dalších, které v tom pomáhají. Jejich rozpočet se bohužel dnes výrazně omezuje, hlavně v důsledku změn v zahraniční podpoře a politice USA.

Jak se dají v rozvojových zemích udržet nízké ceny při výrobě?

My můžeme udělit dobrovolnou licenci generickým farmaceutickým firmám (firmy, které vyrábí kopie léků se stejnou účinnou látkou po uplynutí patentu farmaceutických společností - pozn. red.), které působí převážně v jihovýchodní Asii, zejména Indii. Ty pak mohou vyrábět léky za snížené náklady a budou sloužit jako hlavní zdroj léku pro rozvojové země. Tento mechanismus jsme v minulosti úspěšně použili u některých jiných antivirotik.

Budou si o prevenci moct žádat i zdravotníci? Setkala jsem se s tím, že někteří lidé s HIV si stěžovali, že je lékaři odmítli ošetřit, byť byli léčeni a tedy neinfekční, protože se báli nákazy.

Ano, zdravotníci by samozřejmě přístup mít měli, ale konkrétní skupiny si bude muset definovat každá země zvlášť. V Česku je navíc situace poměrně dobrá, protože počet lidi žijících s HIV není tak vysoký a léčba je dobře organizovaná. Nicméně ještě je prostor pro větší osvětu a širší screening.

Můžete to upřesnit?

Pokud člověk s HIV pravidelně užívá léky, je ve většině případů virus v krvi kompletně potlačen tak, že ho ani nelze diagnosticky detekovat (odhalit - pozn. red.). V takovém případě pacient nepředstavuje žádné riziko ani pro lékaře, ani pro partnery. Sice má v sobě latentní ložiska infekce, ale ta by se rozmnožila a začala v organismu růst jedině, kdyby přestal brát vysoce účinné léky. Ale chápu, že osvěta a vzdělání by měly být ještě trochu hlubší, aby všichni pochopili, že riziko je v takovém případě minimální.

HIV infekce je stále brána částí veřejnosti jako rozsudek smrti. Na jednu stranu to chápu – pamatuji si ještě, jak nám v 90. letech na základní škole ukazovali fotografie lidí s AIDS a varovali před nákazou.

Je důležité objektivně poukazovat na rizika, na druhou stranu by se mělo více komunikovat, že existuje velice účinná léčba, která rizika minimalizuje, nebo dokonce eliminuje. Bohužel konzervatismus a neinformovanost mohou někde stále převažovat. Ale já doufám, že v Česku jsou lékaři, kteří se v této problematice neustále vzdělávají. Nicméně infekce HIV stále může působit stigma, zejména ve vztahu k LGBT komunitám, které s předsudky musely od počátku HIV epidemie hodně bojovat. A v řadě částí světa, včetně USA, stále bojují, protože objektivní informace o tom, co je HIV a jak se dá léčit, nejsou ještě dostatečně pochopeny širokou veřejností. Anebo to někteří lidé nechtějí slyšet a přemýšlet nad tím.

Bude jednou možné virus z těla zcela odstranit?

To je samozřejmě skvělá myšlenka, nad kterou mnoho vědců už dlouho přemýšlí. Před více než dvaceti lety se začaly objevovat otázky, proč se vlastně HIV nedá vyléčit. Dnes už známe odpověď: virus v těle formuje takzvaný latentní rezervoár, který obsahuje stabilní genetické kopie viru, ale když se člověk léčí a virus se nemnoží, nelze rezervoár běžně odhalit. Jakmile ale přestanete brát léky, tak se virus probudí a začne se znovu v těle rozmnožovat. A ten latentní rezervoár přežívá v podstatě po celý život pacienta, proto musí být na celoživotní léčbě.

Otázkou je, jak se zbavit tohoto rezervoáru. Léky, které dnes existují na potlačení viru, latentní rezervoár nezasahují. Takže se musí použít úplně jiné mechanismy, které by byly specificky zaměřeny na ten latentní rezervoár, aby se zmenšil, nebo úplně eliminoval. Přemýšlíme nad různou imunitní léčbou, ale to je složité, protože virus se velice úspěšně vyhýbá lidské imunitě, hlavně díky své schopnosti rychle mutovat. I proto tělo vlastní imunitou nemůže virus vyléčit, a proto také ani neexistují žádné vakcíny na HIV. Vyléčení HIV je jedna z největších výzev zdravotních výzkumů v dnešní době.

V minulosti se podařilo pár pacientů vyléčit, ale šlo o speciální případy, že?

Ano, asi tak pět v celé historii. Ale bylo to dáno tím, že museli projít transplantací kostní dřeně, protože měli rakovinu bílých krvinek a zároveň HIV. Tento mechanismus odstranil všechny bílé krvinky z jejich organismu a nahradil je novými bílými krvinkami, často od dárců geneticky resistentních k infekci HIV. Tím se zničil i rezervoár viru a zároveň se znemožnilo jakékoliv jeho další množení. Pacienti ale mají po tomto zákroku velice oslabenou imunitu, nese to s sebou celou řadu rizik a nelze to v žádném případě aplikovat v širokém měřítku. Musí se najít jiná, mnohem bezpečnější metoda. A tu stále hledáme. Máme několik látek v raném stádiu klinických zkoušek. Pokrok je ale bohužel pomalý, protože klinické zkoušky jsou v tomto velice komplikované a zatím nepřinesly žádoucí výsledky.

Existuje šance, že se virus HIV jednou vymýtí?

Velkých světových problémů je dnes mnoho, ale svět bez HIV by byl bezesporu šťastnější a o něco bezpečnější. Je to velký cíl a snažíme se k němu v naší firmě výrazně přispívat. Myslím si, že to bude možné dokázat kombinací několika strategií. Ideálním řešením pro úplnou eliminaci HIV by samozřejmě byla účinná vakcína, zatím se ji však ani po třicetiletém úsilí nepodařilo úspěšně vyvinout a nevypadá to, že k tomu v blízké budoucnosti dojde. Pokud by se ale globálně používaly účinné, aplikačně praktické a jednoduše dostupné preventivní léky a zároveň by byl celosvětový přístup k moderní, vysoce účinné léčbě pro lidi, kteří dnes žijí s HIV, tak by byl virus potlačený a nepřenášel by se dál.

Závisí to nejen na globální dostupnosti prostředků pro vybudovaní potřebné infrastruktury a pro dlouhodobý nákup dostatečného množství léků, ale také na vzdělání a osvětě. Dát lidem jak znalost, tak možnost jednoduše se ochránit. Lidé by si také měli více uvědomovat, že je HIV nebezpečný, a toto pak reflektovat ve svém chování. Eliminace HIV by pravděpodobně byla otázkou několika generací, ale v zásadě to možné je i bez toho, abychom věděli, jak infekci úplné vyléčit, neboť na takový objev si budeme muset asi ještě počkat. V každém případě se to ale neobjede bez globální podpory rozvinutých států a jejich vedoucích politiků, mezinárodních organizací, ale i lokálních komunit.

Jste žákem profesora Holého, pomohlo vám to někdy otevřít dveře? Rozhodně. V roce 1994 jsem dostal nabídku odjet na postdoktorandskou dvouletou stáž do Gileadu, což bylo do značné míry dáno tím, že jsem pracoval ve skupině profesora Holého, který měl již s firmou úzké vztahy. Tehdy byl ale Gilead jen malá startupová firma, která měla necelých tři sta zaměstnanců a žádný komerční produkt a stavěla ze začátku převážně na látkách profesora Holého. Postupně se ale rozrůstala a během let jsme úspěšně dokončili výzkum a vývoj mnoha dalších vlastních lékových preparátů.

Jste u firmy už přes třicet let. Myslíte, že se ještě někdy vrátíte?

To je komplikovaná otázka. K České republice máme silné vazby a čím je člověk starší, tím více je cítí. S manželkou jezdíme do Česka několikrát za rok, oba tam máme rodiny. Naše tři děti už ale zapustily kořeny v Americe. Nicméně já udržuji s českou vědou styk přes Ústav organické chemie a biochemie, Národní ústav virologie a bakteriologie a také s nadací Neuron. Také jezdím do Čech na vědecké konference a nabízí se řada dalších příležitostí, jak participovat na vědeckém dění v Česku.

Myslím, a říkám to čím dál tím častěji, že co se týče biotechnologického a zdravotnického výzkumu, je potenciál České republiky zatím nedoceněn. Základní výzkum je dobře rozvinutý a je zde řada mladých lidí, kteří se vážně zajímají o vědu. Věřím v budoucí potenciál biologického a farmaceutického výzkumu v Česku, musí se ale správně odkrýt a nastartovat.

Celou dobu hovoříme o HIV, ale předpokládám, že Gilead nemá všechny síly napnuté pouze k tomu, jak tuto infekci jednou zcela vyléčit, ne?

Náš výzkum je soustředěný v mnohem širším měřítku na další viry, jak chronické, tak akutní infekce. Chronické jsou kromě HIV třeba různé druhy virové hepatitidy a herpetické viry. Výzkum už delší dobu rozšiřujeme za hranice HIV, i když to je stále naše hlavní specializace, i vzhledem k historii a k vedoucímu světovému postavení Gileadu v tomto oboru. Existují ale i další oblasti virologie nebo infekčních onemocnění, včetně přípravy na možné budoucí pandemie nebo epidemie koronavirů či nových kmenů chřipky a tak dále. To se snažíme nepodceňovat.