Lidí s CHOPN přibývá. Souvisí nejen s kouřením, ale i s běžnými činnostmi

Už dávno neplatí, že lidé s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) jsou výhradně aktivní, případně pasivní kuřáci. Specialisté prokázali, že existuje i jiná početná skupina pacientů – pracovníci v nevhodném prostředí s vysokou prašností, což mohou být nejen průmyslové provozy, ale třeba i zemědělství.

„Odhaduje se, že nejméně jedna pětina pacientů má CHOPN z pracovního prostředí,“ říká v rozhovoru pro Seznam Zprávy Vladimír Koblížek, předseda České pneumologické a ftizeologické společnosti. Podle něho to ani nemusí být kuřáci, nebo si zapálí jen příležitostně. Tím ale výčet rizikových oblastí nekončí. Patří mezi ně například trvalé bydliště u frekventované silnice, špatně fungující krb či krbová kamna, zplodiny z lokálních topenišť, ale třeba i pravidelný běh „pro zdraví“ podél vozovky plné tranzitní dopravy nebo dlouhodobé používání čisticích a dezinfekčních prostředků.

„Škodlivá inhalační expozice prachovým částicím, kouři a plynům se totiž celoživotně sčítá, to znamená, že více škodlivých vlivů současně může působit podobně jako dlouhodobé kouření,“ říká Koblížek a doplňuje, že rizik pro vznik CHOPN lékaři identifikují stále více. Je dost pravděpodobné, že znečištěné ovzduší může být spoluzodpovědné za vznik chronické obstrukční plicní nemoci také u nekuřáků nebo u jen málo kouřících osob.

Největší skupinou pacientů jsou kuřáci a pasivní kuřáci, ale nejsou i další rizikové skupiny?

Dříve se skutečně pokládalo za téměř nemožné, aby nekuřák měl CHOPN. Ale… Zdravotní systémy v západní a střední Evropě se v tomto ohledu liší. Ve většině středoevropských zemí včetně České republiky je péče o lidi s CHOPN primárně v rukou pneumologů. Ale třeba v Německu, Velké Británii, Spojených státech je pneumologů výrazně méně, starají se hlavně o nemocniční pacienty, takže ambulantní léčba CHOPN je obvykle na praktických lékařích. Středoevropští pneumologové, tedy větší specialisté na tuto chorobu, vyslovili jako první mnoho do jisté míry revolučních myšlenek o CHOPN a jedna z nich se týkala nekuřáků v reálné praxi. A teď, po asi deseti letech, je to akceptované po celé Evropě. Odhaduje se, že nejméně jedna pětina má CHOPN z pracovního prostředí.

Například?

Třeba když lidé pracují v zemědělství, kde přicházejí do styku s prachovými částicemi, nebo v průmyslu či při stavbě a rekonstrukci silnic. Mnoho látek, které dotyčný člověk vdechuje, je nebezpečných. U lidí s genetickými dispozicemi se při dlouhodobé inhalaci mohou spolupodílet na vzniku CHOPN. Část těchto lidí může být navíc příležitostnými kuřáky. Další rizikovou skupinou mohou být lidé, kteří bydlí na nevhodném místě, jako je například frekventovaná Legerova ulice v Praze, ale třeba i v menších obcích, jejichž centry projíždějí desítky tisíc aut denně. Tamní obyvatelé permanentně vdechují prachové částice z automobilové dopravy ve dne v noci. Takové ulice jsou prakticky v každém větším městě. V konečném důsledku to může být stejně nebezpečné jako kouření. Zdá se, že rizik na CHOPN je celá řada.

Jaké máte na mysli?

Mohlo by se například zdát, že když někdo žije na Šumavě a topí si tam dřevem v krbu, nemůže mít CHOPN, protože nekouří. Jenže právě i vdechování exhalací ze spalování biomasy může být jedním z rizikových faktorů. Každý den člověk vdechuje vedle kyslíku z ovzduší také mikroskopické částice o velikosti 2,5 mikrometru a menší, které se dostávají do průdušinek a do blízkosti plicních sklípků. Pokud to je jednorázové nebo občasné – několikrát za život, tělo si s tím poradí. Když je to ale dlouhodobé, pravidelné a intenzivní, a navíc dotyčný člověk k tomu má jisté genetické předpoklady, vznikne stádium před-CHOPN, které se po další době rozvine v klasický CHOPN. A znovu opakuji: Dotyčný nemusí být ani kuřák.

Co třeba člověk, který pravidelně běhá okolo frekventované ulice?

Také jsme už o tom párkrát mluvili a učíme to i studenty. Pravděpodobně na to neexistují žádné dlouhodobé studie, aspoň já jsem na žádnou nenarazil, je pouze několik čínských prací, které ukazují, že intenzivní fyzická aktivita, zkrátka pohyb pro zdraví, v průmyslem či autodopravou znečištěném ovzduší je nejspíš méně zdravá, než kdyby člověk nesportoval.

Samozřejmě by pohybovou aktivitu dotyčný člověk musel dělat dlouhodobě. Obecně ale platí, že když se člověk hýbe, má větší ventilaci, více se nadechuje. Pokud je v okamžiku zvýšené aktivity ve výrazně znečištěném prostředí, vdechuje více škodlivin. Pokud by tedy pravidelně běhal podél frekventované ulice třeba dva roky, vliv na vznik CHOPN by to mít mohlo.

Jak už jsem ale říkal, neexistuje na to zatím žádná velká mezinárodně provedená studie, jen menší analýzy, které vycházejí nejčastěji z dat asijských či jihoamerických měst, která jsou extrémně zatížená. Pravdou ale je, že některá česká města či obce ničené tranzitní dopravou, lokálními topeništi nebo intenzivním průmyslem na tom také nejsou zrovna nejlépe. Je dost pravděpodobné, že znečištěné ovzduší může být spoluzodpovědné za vznik CHOPN i u českých nekuřáků.

Relativně nedávno ale vyšla norská studie, která se týkala způsobu uklízení a používání čisticích prostředků. Autoři sledovali v průběhu 20 let více než 6 tisíc lidí. A výsledky jsou hodně zajímavé.

Ano, ukázalo se, že při opakovaném a dlouhodobém používání čisticích a dezinfekčních prostředků, především ve formě sprejů, se do ovzduší zejména uvnitř budov dostává velké množství chemických látek. Pokud je člověk každodenně vdechuje, mohou významně poškodit jeho průdušky. U mladších lidí hrozí propuknutí nebo zhoršení již existujícího průduškového astmatu. Starší lidé jsou pak náchylnější také k rozvoji CHOPN. Ukázalo se, že dlouhodobé vdechování částic z úklidových prostředků má na zdraví obdobný dopad jako pravidelné kouření 10 až 20 cigaret denně. Kapacita plic se výrazně snížila zejména ženám, které jsou na znečištění citlivější a jsou mu také více vystavovány.

Když jste zmínil cigarety: Mnozí lidé si myslí, že jsou e-cigarety zdravější než ty klasické. Je to v případě CHOPN pravda?

Pozor, nikoli zdravější, ale méně nebezpečné. V tomto případě sice studie existují, ale jsou zatím jen krátkodobé. Nedávno vyšel text v European Respiratory Journal, což je jeden z nejvíce respektovaných časopisů o našem oboru na světě. Psalo se v něm, že o škodlivosti e-cigaret máme zatím jen krátkodobá a střednědobá data. A nemoci, jako je plicní rakovina nebo právě CHOPN, vznikají až při dlouhodobé expozici. Až už budeme oba dávno v důchodu, pravděpodobně vyjdou první relevantní studie o tom, jestli se elektronické cigarety a zahřívaný tabák nějak spolupodílejí na CHOPN a karcinomu.

A váš pohled na e-cigarety?

Jde o to, že škodlivé látky v e-cigaretách jsou nepochybně v menších koncentracích a řada karcinogenních látek vznikajících při hoření v e-cigaretách vůbec není. Vapování bude asi méně rizikové. Ale už střednědobá data ukazují, že to například v případě akutní bronchitidy není zcela bez rizika. Ale vy jste to řekl správně: Pohled běžných zákazníků skutečně je, že jsou e-cigarety zdravější. Ale já bych opravdu použil spíše termín méně nebezpečné.

Nebezpečné v čem?

Ráno před naším rozhovorem jsem v Českém rozhlasu Plus slyšel o výzkumu, kolik našich mladých lidí ve věku 16 plus kouří klasické cigarety. V dospělé populaci to je 30 procent, což je stále nebývale vysoký podíl. Náctiletí podle průzkumu kouří občas či pravidelně klasické cigarety ve 20 procentech, ale dalších 30 procent kouří občas nebo pravidelně e-cigarety, nemalá část kouří oboje. Důvod velké obliby e-cigaret u dětí a mladistvých se jmenuje příchutě.

Když byly dříve jen klasické cigarety, spousta mladých dívek nekouřila, protože jim jednoduše řečeno smrděly. Ale teď se nabízejí stovky všelijakých příchutí – když to přeženu, tak od lotosového květu až po padlou rosu. Produkují je převážně asijské továrny na chemikálie. Opět s určitou mírou zjednodušení a nadsázky pro větší názornost: Tam, kde v pondělí vyrábějí barvy, ve čtvrtek dělají příchutě do e-cigaret.

Pak tyto voňavé náplně dorazí do Evropy, nemá to ani žádné testy, nevíme, kolik látek přesně stojí za těmi příchutěmi, je to bez zdravotní kontroly. Děti a mladiství jsou ale fascinovaní, že nesmrdí, ale voní. Nevím, zda by výrobci, distributoři a prodejci e-cigaret byli rádi, pokud by jejich dvanáctileté děti či vnoučata pravidelně vapovaly. Vnímám e-cigarety jako kontroverzní věc. Vedle jejich možného využití v rámci léčby nikotinové závislosti u dospělých kuřáků klasických cigaret je zde na druhé straně ohromné nebezpečí u dětí, mladistvých a těhotných žen. Logicky zatím nemáme dlouhodobá data, že by způsobovala CHOPN. Každopádně se časem dozvíme, jak to je, ale musíme si počkat právě na dlouhodobé sledování.

Kolik lidí v Česku trpí CHOPN?

Zatím neexistuje žádná dokonalá evidence všech pacientů. Při našich analýzách vycházíme z toho, co nahlásí lékaři, nebo vycházíme z dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), která se týkají zdravotní péče hrazené pojišťovnami. Takže máme k dispozici dvě čísla, která se v čase příliš nemění. V pravidelné péči pneumologů je podle obou zdrojů zhruba 250 až 260 tisíc pacientů. To je ale spíše minimalistický údaj.

Jak to?

Před několika lety jsme s analytikem ÚZISu Jiřím Jarkovským dělali podrobnější analýzu dat, kdy jsme podle mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) zadali kódy, které se týkají právě CHOPN. Pátrali jsme po tom, kolik pacientů s tímto kódem bylo u různých lékařů včetně například nemocničních pohotovostí vykázáno za zhruba osm předchozích let. Šlo nám o to, aby s tím samým kódem byla osoba vykázána aspoň dvakrát. Výsledkem bylo, že pacientů bylo násobně více než zmiňovaných 250 tisíc. Bylo jich přibližně 700 tisíc.

A co z toho vyplývá?

Část z nich jsou nepochybně skrytí pacienti s CHOPN, kteří nejsou v péči pneumologů. Další část ale mohli být pacienti s jinou chorobou, například bronchitidou, ale lékař, který není specialistou, to vykáže jako CHOPN.

Takže kolik pacientů s CHOPN může skutečně být?

Není na to jednoduchá odpověď. První skupinu tvoří zhruba 300 tisíc lidí, přičemž většina je v péči pneumologů. Další stovky tisíc jsou buď v péči praktických lékařů, anebo jsou úplně mimo zdravotní systém. Navíc část pacientů – nevíme, jak velká – sice má CHOPN, ale u lékaře nikdy nebyla. Lze konstatovat, že naše data odpovídají těm z ciziny, že víme zhruba o třetině až polovině pacientů a minimálně další polovina nemocných má mírnější formu CHOPN, ale není diagnostikovaná. Střízlivě tedy odhaduji, že všech osob s CHOPN je přibližně 600 tisíc.

Projevuje se zákaz kouření v hospodách a barech na výskyt CHOPN? Například u nekuřáckého personálu, který se dříve dlouhé hodiny pohyboval v zakouřeném prostředí?

To je samozřejmě velmi zajímavá otázka. Našel jsem si kvůli tomu studii dánských vědců, kterou publikovali před pár lety v britském časopise. Týkala se právě nemocnosti poté, co bylo v dánských restauracích zakázáno kouření – bylo to už v roce 2007. Dospěla k tomu, že národní zákaz kouření nebyl spojený s dramatickým poklesem závažných plicních nemocí. Jenže to má jasné vysvětlení, což autoři také připouštějí. Plicní nemoci totiž vznikají s velkým zpožděním – deset, patnáct let je naprosto běžné. Pokud tedy něco zavedete v roce 2007, pozitivní efekt se můžete dozvědět třeba až v roce 2030 či později. Navíc se zákaz kouření dotknul jen části populace.

Takže musíme opět čekat na relevantní data?

Ještě bych připomněl jednu norskou studii, která ukázala, že už půl roku, rok po zákazu kouření, klesl počet infarktů a mrtvic u zaměstnanců hospod asi o třetinu. Tím chci říct, že srdeční nemoci a mozkové mrtvice zareagovaly rychleji. A u závažných plicních chorob to bude se zpožděním.

Jaký vlastně má CHOPN dopad na pacienta a jeho kvalitu života? Jde jenom o kašel, vykašlávání hlenů, nebo to může mít i horší následky?

Obvykle začíná CHOPN mírně. Část lidí vykašlává hleny, nejprve po ránu, později i po celý den. Posléze mu těžší fyzická zátěž dělá potíže, pak i jen rychlejší chůze a posléze i běžná práce, běžná denní činnost vede k tomu, že kašle, vykašlává hleny. Pak dokonce i v klidu. To je jedna část pacientů. Druhá část nemá žádné hleny, jen suchý kašel, ale někdy ani to ne. U nich se CHOPN nejprve projevuje tím, že jsou fyzicky limitovaní při větší zátěži. Mají pocit, že mají velké plíce v malém hrudníku, mají dušnost, ale vůbec nemusí kašlat. Pro všechny pacienty s CHOPN ale platí, že mají limitovaný proud vzduchu v nádechu a zejména ve výdechu. Je to kvůli tomu, že jsou průdušky a průdušinky zúžené, komplexně nemocné.

Mohou se objevit další komplikace?

Starší, dlouholetí pacienti s CHOPN mají zásadním způsobem ovlivněný sociální život. Velká část z nich navíc dostává infekci, když začnou smogové situace, chřipkové období. A zatímco běžného člověka trápí několik dní, pacientů s CHOPN se drží třeba tři týdny. Říká se, že dotyčný člověk je exacerbovaný, jeho zdravotní stav se dramaticky zhorší, může dokonce i zemřít. Je to podobné riziko smrti jako u srdečního infarktu.

Kolik lidí vlastně na CHOPN zemře?

Je to více než na zápal plic, což v Česku představuje asi dva tisíce případů ročně. V případě CHOPN to je okolo tři a půl tisíce úmrtí. Největším plicním zabijákem je pak plicní nádor, na který zemře zhruba pět tisíc lidí. Celosvětově je CHOPN čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí, zemřou na ni miliony lidí.

Jak se chronická obstrukční plicní nemoc léčí?

Aplikují se inhalační léky, které roztahují průdušky. Říkáme jim bronchodilatační léky. Už zúžené průdušky rozšiřují (léky nazvané LABA), anebo u těch, co ještě nejsou zúžené, brání jejich kontrakci (léky nazvané LAMA). Optimální je, když se berou oba tyto léky (LABA a LAMA) dohromady. Berou se pravidelně ve formě vdechovaného aerosolu nebo prášku, vdechují se různými inhalačními systémy. Také se podávají protizánětlivé léky, protože CHOPN je nejen destrukce plic, ale také zánět.

Pacient s CHOPN by se měl rovněž vyvarovat škodlivému prostředí a kuřák by měl samozřejmě přestat s kouřením. Slévač v továrně nebo pracovník v zemědělství by při hnojení měli používat respirátor, to je poměrně klíčová ochrana. Pak ještě existují přístroje, které pomáhají pacientům vdechovat kyslík, když ho mají málo. Jednou z variant je rovněž transplantace plic. Asi třetina lidí s transplantovanými plícemi má CHOPN. Vedle výše uvedeného je u pacientů s CHOPN velmi užitečné sezonní očkování a rehabilitační péče. Všechny světové moderní metody jsou dostupné také v Česku.

Kam směřuje výzkum a vývoj?

Vyvíjejí se například nové léky na inhalaci nebo lepší, jednodušší inhalátory. Úplnou novinkou je biologická léčba. Ve vývoji jsou také nové protizánětlivé léky. Na trhu by jich měly být v následujících letech desítky. Co nám ale stále schází, je to, že nemáme žádnou metodu, která by dokázala poškozenou plíci regenerovat a zcela zahojit již vzniklé poškození plicních sklípků. Chronická obstrukční plicní nemoc se na rozdíl například od zápalu plic nebo covidové pneumonie nedá zcela vyléčit – je tedy léčitelná, ale ne zcela vyléčitelná. Řada léků a léčebných intervencí prodlužuje našim pacientům život.

Proč není CHOPN vyléčitelná?

Představte si třeba hodně vysoký hotel, v jehož desátém patře vybouchne plyn. V tomto a dalších dvou patrech se vysypou skla z oken a popraskají příčky mezi místnostmi. Vznikne dutý prostor přes tři patra. K něčemu takovému dochází u plicní rozedmě plic, kdy praskají stěny plicních sklípků. My v současnosti nemáme žádnou látku, která by to dokázala regenerovat. I když výzkum existuje, například se zkoušejí kmenové buňky, ale všechno je teprve na začátku. U některých pacientů, kteří začali žít zdravě a berou předepsané léky, se ale CHOPN přestane zhoršovat, nemoc se zastaví. Už jen to je skvělý výsledek.