Naděje v boji s rakovinou. Léčba prochází převratnými změnami

Článek si také můžete poslechnout v audioverzi.

„Posun v léčbě je dramatický.“

„Všechny zbraně proti nádorům dělají nějaký pokrok.“

„Onkologie je jeden z nejrychleji se rozvíjejících medicínských oborů, takže v horizontu jednoho profesního života jsme mohli zažít zcela převratné změny.“

Takto odpovídají přední čeští onkologové na otázku, jak se mění boj s jednou z nejobávanějších lidských nemocí. Už dávno se léčba rakoviny nerovná jen chemoterapii - medicína zažívá obrovské změny a pacienti mají víc naděje než kdy dřív.

S rakovinou má zkušenosti každý třináctý Čech, každý třetí na ni zemře. „Naším snem by bylo objevit univerzální lék proti rakovině. Taková možnost je ale pravděpodobně zatím bohužel vzdálená,“ upozorňuje profesorka onkologie Petra Tesařová z Fakultní nemocnice Bulovka v Praze.

Věda dnes ale postupuje rychleji než kdy dřív – a to v celé řadě oblastí: od přesnější diagnostiky přes zdokonalenou chirurgii až po moderní léčebné metody.

Jedním z důsledků je i to, že pacientů sice přibývá, úmrtnost ale u mnoha typů rakoviny klesá nebo zůstává stabilní. Znamená to, že sice více nádorů odhalíme, ale méně lidí na ně umírá.

„V posledních deseti letech vidíme extrémní nárůst nových inovativních léků - a přibývá jich víc a víc,“ doplňuje profesor hematoonkologie z Fakultní nemocnice Ostrava Roman Hájek.

A předkládá rovnou i příklad ze svého oboru: Nejčastěji léčí takzvaný mnohočetný myelom, tedy nádorové onemocnění krve. Ještě v roce 2007 měli lékaři k dispozici pouze šest léků a uzdravení se týkalo zhruba pěti procent pacientů. Od té doby se objevilo pětadvacet nových inovativních léků a šance na vyléčení se pohybuje mezi 30 a 50 procenty. „To, co se událo za poslední roky, je naprosto neuvěřitelné,“ myslí si.

Nadějnější vyhlídky mají i pacienti s metastázemi, které jsou často vnímané jako téměř jistý rozsudek nad životem nemocného. „Už nyní vidíme u některých podtypů nádorů naději, že i nemocní s velmi pokročilým onemocněním mohou být výhledově uzdravitelní,“ říká Tesařová.

„Většinou je dosud neumíme zcela vyléčit, ale mnoho pacientů umíme dlouhá léta úspěšně léčit, aniž se cítí zásadně nemocní,“ dodává.

Zásadní změnu přináší zejména takzvaná cílená (nebo také biologická) léčba. Na rozdíl od klasické chemoterapie, která zasahuje i zdravé buňky, dokáže mířit přímo na nádor. Díky tomu je účinnější a zároveň šetrnější.

S tím souvisí i to, že - zjednodušeně řečeno - rakovina už dnes není vnímána jako jedna nemoc. Původní diagnózy lékaři čím dál častěji rozdělují na více podtypů a léčbu nastavují na míru.

Tomuto přístupu se říká precizní onkologie. Osvědčil se třeba u rakoviny plic. „Existuje například podskupina pacientů s nádorem plic, pro které máme cílený lék. Mají výbornou prognózu, což se třeba před deseti lety zdálo nemožné,“ potvrzuje profesor onkologie David Feltl, který vede Všeobecnou fakultní nemocnici v Praze.

Jako příklad uvádí i opakovaný výskyt rakoviny prostaty. Dříve bylo obtížné ho včas odhalit, dnes ale lékařům pomáhá kombinace krevních testů a velmi přesného zobrazení pomocí PET/CT. „Na základě precizních diagnostických nástrojů jsme schopni na nemoc zaostřit a dramaticky zlepšit prognózu,“ popisuje lékař.

Cílená léčba ovšem není všemocná. Na některé diagnózy, například rakovinu slinivky břišní, zatím pořád neúčinkuje. Případů tohoto onemocnění navíc přibývá a účinný lék se stále hledá.

Druhou oblastí, která zažívá enormní rozvoj, je takzvaná imunoterapie – metoda, která zapojuje do boje s rakovinou vlastní imunitní systém pacienta.

Hematoonkolog Roman Hájek mluví o „imunotsunami“. Nevyužívá se totiž jen v onkologii, ale také při léčbě autoimunitních onemocnění, například v revmatologii nebo gastroenterologii. „Rozsah využití mě překvapuje, bude ještě větší, než jsem si myslel,“ přiznává.

„Nové látky zlepšují výsledky u metastatických nemocných. Léčba se individualizuje a personalizuje,“ doplňuje Tesařová.

Například u maligního melanomu, tedy nádoru postihujícího především kůži, pacienti dříve přežívali jen několik měsíců. Díky imunoterapii se doba přežití prodloužila na roky, a to i u pokročilých fází onemocnění.

„Například některé nádory konečníku jsou velmi citlivé na imunoterapii – dříve se ozařovaly, podávala se chemoterapie a následovala operace. Dnes může nádor zcela vymizet bez chemoterapie, ozařování i operace,“ vyzdvihuje Peter Grell z Masarykova onkologického ústavu, který stojí za vznikem Centra pro precizní onkologii.

Pokusy, jak přimět imunitní systém k ničení nádorů, začaly už v osmdesátých letech. Dlouho ale bez úspěchu. Až v posledních letech přišel průlom – s výsledky, které lékaři označují za revoluční.

Jedním z nich je takzvaná CAR-T terapie. V jejím rámci se pacientovi upraví vlastní lymfocyty tak, aby dokázaly rozpoznat a cíleně zničit nádorové buňky.

„Lymfocyt pak zlikviduje stovky až tisíce buněk, které by jinak přehlédl. Je to opravdu dramatický pokrok,“ vysvětluje profesor Hájek.

CAR-T terapie zároveň patří i mezi genové léčby – při nich se opravuje nebo nahrazuje vadný gen, který způsobil vznik nádoru. Zatím jde v onkologii spíše o první kroky, ale potenciál je podle lékařů obrovský.

S geny pracuje i takzvaná agnostická onkologická léčba. Znamená to, že nádory se stále méně léčí podle toho, kde se nacházejí. Postup se volí spíše v závislosti na jejich genetické informaci. „Například nádor tlustého střeva a plic můžeme léčit podobně nebo i stejně, pokud mají shodné genetické znaky. To je naprosto revoluční,“ vysvětluje onkolog David Feltl.

Podle odborníků bude tento přístup v budoucnu hrát stále významnější roli.

A o slovo se čím dál víc hlásí také umělá inteligence. Pomáhá analyzovat nálezy, zlepšuje diagnostiku a používá se třeba při hodnocení patologických vzorků.

„Do budoucna bude možné častěji diagnostikovat nádory například z krve, kde najdeme změny dřív než pomocí zobrazovacích metod,“ předpokládá Peter Grell.

Dlouho očekávanou novinkou jsou protinádorové vakcíny, především na bázi technologie mRNA.

„Postup je takový, že se pacientovi odebere vzorek nádoru, který mu byl odstraněn, vyšetří se, a na základě výsledků se vytvoří vakcína přímo pro něj. Pak ji pacient dostává, například v případech, kdy je riziko návratu nádoru,“ vysvětluje Grell.

Pomoci by mohla především pacientům s melanomem, rozšířit by se ale mohla i pro další diagnózy. Zatím jsou ve fázi výzkumu, v praxi by podle některých odhadů mohly být v příštích několika letech.

„Probíhá více než 120 klinických studií a první schválení pro praktické využití v léčbě se očekává do roku 2029,“ říká Tesařová.

Pokrok je i v prevenci - v současné době je k dispozici už pět screeningových programů, které mají za cíl vyhledat v populaci s vysokým rizikem nádor v časné fázi - kdy je dobře léčitelný.

Zdravotní pojišťovny hradí lidem po dosažení určitého věku vyšetření k odhalení rakoviny prsu, prostaty, tlustého střeva, děložního čípku nebo plic.

V Česku se rozvíjí ještě klinická studie zaměřená na zavedení screeningu rakoviny slinivky pro vybrané rizikové skupiny - například lidi, kteří mají v rodině zvýšený výskyt nádorů, a mají tak potvrzené zvýšené genetické riziko.

„Problém je v tom, že je často špatně diagnostikován, protože pacienti dlouho nemají žádné příznaky, a až když nádor pokročí, přicházejí do nemocnice,“ vysvětluje Peter Grell.

Podle lékařů jsou nicméně aktuální screeningy dostatečné. Zásadní rozšiřování se proto neplánuje. „Nemá tedy smysl hledat podobným způsobem méně časté nebo vzácné nádory,“ podotýká Petra Tesařová.

„Když lidé, kterým nic není, procházejí zbytečnými vyšetřeními, mají třeba radiační zátěž z CT a podobně. Nacházejí se u nich změny, které nejsou závažné, ale dále se vyšetřují. Stojí to peníze, stres a často i zbytečné zatížení člověka. Čili ten příběh není černobílý,“ doplňuje Feltl.

Mezery máme nicméně v zapojení se do existujících programů. Nejvíce lidí chodí na screening karcinomu prsu - je to také nejdéle fungující program. Pravidelně se ho účastní téměř 60 procent žen. Na pravidelný screening děložního hrdla dochází přibližně polovina. U kolorektálního karcinomu jsou ale čísla výrazně horší. Z cílové skupiny ho pravidelně navštěvuje jen 28,6 procenta lidí.

Pokročila i debata o paliativní medicíně - tedy péči o pacienty s nevyléčitelnými diagnózami. „Místo mechanického prodlužování života léčbou, při které člověk chřadne, může žít aktivněji – třeba i ve vážné situaci. Svobodně se rozhoduje, zda chce léčbu, jakou a co mu může pomoci. Ač je to smutné, je to obrovský pokrok, který těm lidem výrazně zlepšuje kvalitu života,“ popisuje David Feltl.

Pacientům podle něj pomáhá především otevřená komunikace - s psychologem, paliatrem nebo třeba nutričním specialistou.

„Lidé, kteří jsou ochotní o tom mluvit, kteří dokážou přijmout konečnost svého života, často zažijí výrazné zlepšení kvality života – a stejně tak jejich blízcí. Samozřejmě si projdou těžkými obdobími, ale nakonec dožívají smířeně, vyrovnaně. A to je naprosto úžasné,“ dodává Feltl.