Náznaky Parkinsonovy choroby se objevují až 20 let před propuknutím. Varují i divoké sny

Představujete si typického pacienta s Parkinsonovou chorobou jako staršího muže, kterého trápí problémy s pohybem a typický třes ruky? Nemýlíte se, pořád to platí.

Zrovna tak, i když méně častěji, může ale onemocnět i člověk mnohem mladší, včetně žen. „Nemoc je o něco častější u mužů. Poměr je zhruba 1,4 ku jedné. S věkem riziko onemocnění stoupá, ale může vypuknout i před čtyřicítkou. Třes má asi polovina pacientů, zejména těch starších,“ vysvětluje docent Petr Dušek, neurolog z Extrapyramidového centra neurologické kliniky pražské Všeobecné fakultní nemocnice a z Národního ústavu pro neurologický výzkum.

Parkinsonovu chorobu lékaři většinou diagnostikují mezi 50 až 70 lety věku, kdy je člověk obvykle ještě aktivní a relativně malé potíže s pohybem – třeba zhoršená jemná motorika ruky - ho přivedou k lékaři, protože mu komplikují život. Ale podle Petra Duška má smysl potíže řešit, i když se objeví až třeba v 85 letech, protože léčba dokáže i tehdy zlepšit pohyblivost a udržet soběstačnost.

Nemocí trpěl i britský zpěvák Ozzy Osbourne, který v pondělí zemřel. To, že se léčí s Parkinsonovou chorobou, oznámil fanouškům na začátku roku 2020, když mu bylo 71 let.

Přibývá však i mladších pacientů, zřejmě - jak se domnívají oslovení odborníci - i vlivem životního stylu a znečištění životního prostředí. Celosvětová epidemiologická studie WHO už v roce 2016 (zkoumající výskyt nemoci - pozn. redakce) konstatovala, že Parkinsonova nemoc je nejrychleji rostoucí neurodegenerativní onemocnění v populaci. V Česku je zhruba dvacet pět až čtyřicet tisíc lidí s Parkinsonovou nemocí, je to druhá nejčastější neurodegenerativní choroba po Alzheimerově nemoci.

Nemoc o sobě často dává vědět dlouho dopředu jinými než pohybovými příznaky, které má většina laiků s Parkinsonovou nemocí spojenou. Ty se objevují až později. „Dneska už víme, že Parkinsonova nemoc může začínat pět, deset, někdy i dvacet let předtím, než se člověk objeví v ambulanci neurologa kvůli potížím s pohybem. Její projevy jsou ze začátku buď úplně minimální, nebo jsou nespecifické (tedy nelze říci, že jsou typické jen pro tuto nemoc typické - pozn. redakce),“ vysvětluje neurolog.

Úplně prvním projevem nemoci může být ztráta čichu, tu má zhruba 90 procent lidí s Parkinsonovou nemocí. Potíže s čichem nicméně mohou mít i celou řadu jiných příčin, třeba chronické záněty dutin. Dalším příznakem může být zácpa, kterou má na začátku asi čtvrtina pacientů s Parkinsonovou nemocí. Je to významný rizikový faktor, který ale také může samozřejmě mít úplně jiné příčiny.

Specifičtějším projevem je takzvaná porucha chování v REM spánku – jedinec má velmi živé sny spojené s jejich přehráváním. Například se v nich s někým pere, utíká, nebo mívá sportovní sny. Člověk při této poruše ze spaní mluví a skutečně se i hýbe, takže může zranit sebe nebo spolunocležníka.

Pokud se objeví jeden z těchto popsaných příznaků, nemusí to nic znamenat, ale pokud jich je více najednou, existuje větší pravděpodobnost, že v organismu probíhá neuropatologický proces a že se vyvine Parkinsonova nemoc. Tu dostane až osmdesát procent lidí s touto poruchou spánku. Už v této fázi dokážou lékaři potvrdit probíhající změny v organismu. To ještě před čtvrt stoletím nebylo možné.

Už se totiž ví, co se v těle při Parkinsonově nemoci děje. Tvoří se takzvaná Lewyho tělíska, abnormální shluky bílkovin v nervových buňkách. Tvoří je protein s názvem alfa-synuklein. Tělíska vznikají při více chorobách, ale Parkinsonova nemoc je z nich nejčastější. „My už tuto bílkovinu dokážeme detekovat pomocí vyšetření mozkomíšního moku, případně z kožní biopsie. Experimentálně můžeme tato vyšetření provést například u člověka, který má poruchu čichu a poruchu chování v REM spánku. Pokud zachytíme abnormální alfa-synuklein, je jasné, že už probíhá neuropatologický proces. Nedokážeme ještě říct, kdy člověk onemocní, ale víme, že probíhá proces, který k tomu vede,“ popisuje neurolog.

Bohužel však ani včasné odhalení procesu vedoucího ke vzniku Parkinsonovy nemoci neznamená, že člověku se tím spíše dostane účinné léčby. Stále se zlepšující diagnostika má zatím význam především pro výzkum nemoci. Lékaři ovšem doufají, že ten nakonec povede k objevu nových léků, které by se navíc daly nasadit hned v počátečních stádiích onemocnění. Zatím se potenciálně nadějné léky testují na zvířatech nebo pilotně v klinických studiích na malém počtu pacientů.

Jakmile se nemoc rozvíjí, nedokáže už současná medicína její vývoj zastavit. Jinými slovy, zase tak nevadí, pokud někdo s počínající nemocí není diagnostikován velmi brzy, v léčbě se tím nic neprošvihne.

Na druhou stranu, dává to člověku šanci, aby začal žít zdravěji a snížil rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost, že nemoc vypukne. Ty už jsou totiž celkem známé. „Můžeme lidi motivovat, aby začali žít zdravě, vyhýbali se toxinům a více cvičili,“ shrnuje doporučení neurolog Petr Dušek.

Příznaky se trochu liší podle věku pacientů, ti mladší mají spíše poruchy hybnosti, starší zase třes. „Mladší pacienti kromě toho mívají ještě jeden specifický projev, kterému se říká dystonie, kdy se jim končetina při pohybu začne mimovolně stáčet do nějaké nepřirozené polohy. Kolem čtyřicítky to může být první příznak, starší pacienti jej nemívají,“ popisuje docent Dušek rozdíl.

Právě problémy s pohybem bývají první potíží, která lidi krom případného třesu přivede k lékaři. Hlavním příznakem je porucha hybnosti nazývaná hypokineze nebo akineze. Projevuje se sníženým rozsahem a zpomalením pohybů, a také neschopností zahájit pohyb, například vstát ze židle nebo se rozejít. Lidé se celkově méně hýbou, jsou více ztuhlí, nahrbení až nehybní, nedělají běžné automatické pohyby, jako je například pohyb ruky podél těla při chůzi.

„Není to tím, že by měli ochablé svaly nebo obrnu, ale nefunguje spouštění pohybových vzorců v mozku. Dobře je to vidět na mimice, mají nehybnou tvář jako hráči pokeru, chybí pohyby kolem úst, méně mrkají a nemohou s tím vědomě nic dělat,“ upřesňuje lékař. Pacienti podle něj kvůli akinezi začnou mít problém s jemnou motorikou, mohou mít problém s ovládáním myši nebo psaním na klávesnici, při práci s nářadím, při zapínání knoflíků a všimnou si i toho, že jsou celkově pomalejší.

Třes je naopak většinou nijak neomezuje, ale je snadné si ho všimnout. Typicky se objevuje v klidu, třeba večer při sledování televize. Obvykle nevadí při psaní nebo jiných činnostech, protože při pohybu třes mizí, písmo není nijak roztřesené.

„Méně známým příznakem je bolest ramene, která také souvisí se ztuhlostí a nehybností. Je to důsledek toho, že jak se kloub nehýbe třeba při chůzi, ocitá se v nepřirozeném postavení, a to začne bolet, což člověka přivede k ortopedovi. Může to vypadat jako artróza ramene a může trvat nějakou dobu, než se zjistí, že ta příčina je jinde,“ upozorňuje lékař na další příznak, který si někdy s Parkinsonovou nemocí nespojují ani lékaři.

Léčba je lepší než v minulosti, každý rok se podle lékaře objevuje něco nového, ale zatím nepřišlo nic, co by osud pacientů dramaticky změnilo. Léčba funguje stále na stejných principech. „Nic z toho, co máme k dispozici, neumí zpomalit průběh nemoci nebo ji zastavit. V rámci léčby dodáváme do mozku to, co tam chybí a snažíme se opravit vzniklou biochemickou nerovnováhu. Poruchy hybnosti jsou způsobeny nedostatkem neuropřenašeče dopaminu a ten dokážeme do mozku pomocí tablet obsahujících látku levodopa dostat. Mozek si z ní umí vyrobit dopamin,“ vysvětluje docent Dušek princip léčby.

Když nově diagnostikovaný pacient dostane tento lék, zlepší se jeho stav o 50 až 80 procent, ale degenerace pokračuje. Lék se dá užívat dlouhodobě a stále funguje, ale časem se efekt jednotlivé dávky postupně zkracuje a pacienti jej musí užívat třeba každé dvě až tři hodiny. Na začátku jim přitom obvykle stačí třikrát denně.

V posledních dvou letech je k dispozici také nová forma levodopy – podává se pomocí speciální přenosné pumpy, jejíž jehla se zavede do podkoží. Pacient v ledvince nosí rezervoár s lékem, který se díky tomu rovnoměrně během celých dvaceti čtyř hodin uvolňuje do podkoží a udržuje se tak stabilní hladina v krvi. Nehodí se ale pro každého.

Velmi účinnou metodou je hluboká mozková stimulace. Pacientovi se trvale zavede elektroda do mozku a pomocí vysokofrekvenční stimulace se ovlivňuje činnost nervových okruhů tak, aby se snížil třes, ztuhlost a abnormální pohyby. Stimulátor se implantuje pod kůži na hrudníku, s elektrodami je spojen kabely pod kůží. Metoda je vhodná pro pět až deset procent pacientů, spíše mladších. Člověk musí být relativně zdravý, aby vydržel samotné zavádění elektrod a stimulátoru, nesmí mít závažnou poruchu paměti ani psychiatrické problémy, jako například halucinace nebo neléčenou depresi.

„Lidé musí také vědět, co od toho výkonu mohou očekávat, protože ani hluboká mozková stimulace nezpomalí průběh nemoci, nezastaví ji to, nevyléčí je. Funguje podobně jako lék levodopa, ale kontinuálně celých dvacet čtyři hodin,“ vysvětluje lékař.

V republice existují tři specializovaná centra zaměřená na léčbu Parkinsonovy choroby, v Praze, Brně a Olomouci. Není ale nutné, aby se pacient v počátečním stádiu nemoci léčil zde, protože zatím nejúčinnější lék, levodopu, mohou předepisovat i ambulantní neurologové.

V centrech však mohou indikovat pokročilé metody vhodné pro pokročilejší stádia nemoci jako například podkožní pumpu nebo hlubokou mozkovou stimulaci, pokud pacientův neurolog takový postup doporučí. Podle lékaře Petra Duška se tak běžně děje. Součástí léčby Parkinsonovy nemoci je také fyzioterapie, logopedie, psychoterapie.

Pravděpodobnost vzniku onemocnění zvyšují různé chemikálie, především pesticidy, dále organická rozpouštědla, jako je trichlor, etylen, toluen a podobně. Proto častěji onemocní lidé pracující v zemědělství nebo v chemickém průmyslu, případně ti, kdo pili vodu ze studní blízko polí, kde se používaly pesticidy. Má proto smysl, zvláště pro osoby se zvýšeným rizikem Parkinsonovy nemoci, pečlivě mýt ovoce a zeleninu, případně kupovat bio varianty.

A naopak, nejznámější ochranný faktor, který výrazně snižuje riziko, že člověk onemocní, je kouření – není přitom zcela jasné, proč se tak děje. Samozřejmě se coby prevence nedá doporučit, vzhledem k tomu, jakou spoustu jiných zdravotních rizik cigarety představují. Zkusit je nahradit třeba nikotinovými náplastmi nemá cenu, o těch se ví, že riziko Parkinsonovy nemoci nesnižují.

Pozitivní efekt, ale menší, má také pití čaje a kávy či užívání běžných léků proti bolesti z kategorie nesteroidních antiflogistik, jako například ibuprofen – rozhodně ale nemá smysl brát je jinak než na občasnou bolest, ve vyšších dávkách mohou způsobit řadu nežádoucích účinků, například krvácení do trávicí soustavy.

„A je tu ještě jeden hodně důležitý faktor, kterým je pravidelná pohybová aktivita. Už několik studií prokázalo, že lidé, kteří mají střední až velkou fyzickou aktivitu, mají jednoznačně menší riziko rozvoje Parkinsonovy nemoci,“ vysvětluje lékař Petr Dušek. Má tím na mysli alespoň hodinu denně poměrně intenzivního pohybu, jako je chůze s trekovými holemi, běh, jízda na kole, plavání, aerobik nebo posilování.

U mladších pacientů většinou hraje roli dědičnost, byť celkově bývá u této choroby příčinou maximálně dvaceti procent případů. Je známo osm genů, o kterých se jednoznačně ví, že způsobují Parkinsonovu nemoc, i když ani to neznamená, že člověk, který je zdědí, stoprocentně onemocní. Kromě toho existují desítky dalších genů, které zvyšují riziko Parkinsonovy choroby minimálně. Je tudíž možné se na ni nechat geneticky otestovat, a zvláště mladé pacienty takto lékaři testují a pojišťovny hradí i genetické poradenství například s ohledem na jejich potomky. Pokud by si někdo chtěl testy zaplatit sám, vyjde ho to přibližně na dvacet tisíc korun.

Něco tak převratného, jako je biologická léčba v případě autoimunitních chorob, k dispozici zatím není. I když i tímto směrem se výzkum ubíral. „Víme, že když se bílkovina alfa-synuklein začne chovat abnormálně, dokáže jakoby infikovat a změnit strukturu do té doby zdravé bílkoviny. Abnormální alfa-synuklein se postupně šíří na další nervové buňky, napadá stále větší část nervového systému a příznaky nemoci se zhoršují. Chová se podobně jako prion, což je v podstatě infekční proteinová částice, která způsobuje například nemoc šílených krav. Vědci se snažili vyvinout protilátky a zacílit je na alfa-synuklein v momentě, kdy přechází z buňky na buňku, ale zatím to nevedlo k úspěchu,“ popsal situaci neurolog.

Podle něj se vývoj léků zatím zaměřoval hlavně na rozvinutou nemoc a mohl by mít větší šanci u časnějších stádií. Odborníci právě ve stále se zlepšující diagnostice a zkoumání příčin Parkinsonovy nemoci vidí naději, pokud jde o objev nové účinné terapie.

Mezitím i v Česku běží výzkumy, které se zaměřují na včasnou diagnostiku Parkinsonovy nemoci, třeba pomocí aplikací zaměřených na řeč nebo mimiku, na jejich vývoji spolupracují neurologové s odborníky z katedry teorie obvodů elektrotechnické fakulty ČVUT. Z malých změn řeči se skutečně dá zachytit, že člověk je v riziku Parkinsonovy nemoci.

Autorka je šéfredaktorkou webu Vitalia.cz